1、 作者 : 田新平單位 : 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院第八章 干燥綜合征 作者 : 田新平單位 : 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和分類標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征的相關(guān)輔助檢查和治療要點(diǎn)干燥綜合征的病理、病因和發(fā)病機(jī)制重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握干燥綜合征的臨床表現(xiàn)和分類標(biāo)準(zhǔn)干燥綜合征一、概述內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概念原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogrens syndrome，pSS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體、B淋巴細(xì)胞異常增殖、組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥癥，還可累及內(nèi)臟器官。（二

2、）流行病學(xué)估測(cè)我國(guó)pSS的患病率為0.290.77，好發(fā)年齡為3060歲老年人的患病率為24.8女性多見(jiàn)，男女比為191：10一、概述內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概念二、干燥綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）確切病因和發(fā)病機(jī)制不明。遺傳、感染、環(huán)境等多因素參與發(fā)病。遺傳易感性：HLA-DRB1 * 0301、DQA1 *0501、DQB1 * 0201單倍體型病毒感染： 如EB病毒免疫異常： T細(xì)胞減少，B細(xì)胞過(guò)度增值；異常增值的B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體（尤其是抗SSA和抗SSB抗體）和球蛋白；細(xì)胞因子和炎癥因子造成組織損傷二、干燥綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）確切病因和發(fā)病三、干燥綜合征的病

3、理內(nèi)科學(xué)（第9版）唾液腺和淚腺為代表的外分泌腺受累，表現(xiàn)為腺體導(dǎo)管擴(kuò)張、狹窄及腺體間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小唾液腺上皮細(xì)胞破壞和萎縮。其他外分泌腺體也出現(xiàn)類似表現(xiàn)如皮膚、呼吸道和陰道黏膜胃腸道膽小管、胰腺導(dǎo)管腎小管三、干燥綜合征的病理內(nèi)科學(xué)（第9版）唾液腺和淚腺為代表的外分局部表現(xiàn)：四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)口腔干燥癥：口干、頻繁飲水、進(jìn)干食需水送服猖獗齲齒、牙齒變黑及片狀脫落，唾液腺炎、腮腺炎舌痛、干裂、舌乳頭萎縮、呈“鏡面舌”干燥性角結(jié)膜炎：眼干澀、異物感、磨砂感、少淚，淚腺腫大、眼瞼腫脹角膜潰瘍內(nèi)科學(xué)（第9版）局部表現(xiàn)：四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)口腔干燥癥：內(nèi)科學(xué)（第9版系統(tǒng)表現(xiàn)：四、干燥綜合

4、征的臨床表現(xiàn)皮膚粘膜：皮疹： 紫癜樣皮疹，與高球蛋白、冷球蛋白血癥有關(guān)；蕁麻疹樣皮疹結(jié)節(jié)紅斑肌肉骨骼：多數(shù)可有關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)破壞者少見(jiàn)；少數(shù)患者可有肌炎表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）系統(tǒng)表現(xiàn)：四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)皮膚粘膜：內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)：腎遠(yuǎn)端腎小管受累： 腎小管酸中毒引起的周期性低鉀性麻痹，腎鈣化、腎結(jié)石、腎性尿崩癥及腎性骨病 ；腎小球損害: 與淀粉樣變、免疫復(fù)合物沉積、藥物不良反應(yīng)有關(guān)呼吸系統(tǒng)上呼吸道： 鼻干、干燥性咽喉炎，下呼吸道：干燥性氣管/支氣管炎；肺大皰；間質(zhì)性肺炎內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)：腎內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)

5、系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：黏膜層外分泌腺體破壞 食道粘膜萎縮；萎縮性胃炎慢性腹瀉并發(fā)免疫性肝病亞臨床胰腺炎神經(jīng)系統(tǒng)：周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累 偏癱、橫斷性脊髓炎；無(wú)菌性腦膜炎、視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或/和血小板減少；發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)較普通人群高近40倍甲狀腺疾病：甲狀腺功能異常；自身免疫性甲狀腺炎內(nèi)科學(xué)（第9版）四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：內(nèi)科學(xué)（第9版）紫癜樣皮疹腮腺腫大猖獗齲齒四、干燥綜合征的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）紫癜樣皮疹腮腺腫大猖獗齲齒四、干燥

6、綜合征的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）一般檢查血常規(guī)：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板增高氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（腎小管酸中毒）血沉、C反應(yīng)蛋白增高（二）自身抗體ANA陽(yáng)性抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性抗U1RNP抗體、抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性類風(fēng)濕因子陽(yáng)性內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）一般檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他（三）高球蛋白血癥多克隆性IgG升高為主，少數(shù)患者出現(xiàn)巨球蛋白血癥（四）其他檢查干燥性角結(jié)膜炎檢測(cè)Schirmer試驗(yàn)：正常為15mm/5min，5mm/5min則為陽(yáng)性淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）：10秒為陽(yáng)性眼部染色：即OSS（ocula

7、r staining score，OSS）染色評(píng)分：OSS評(píng)分3分即為陽(yáng)性O(shè)SS受試者在試驗(yàn)前不能使用滴眼液，5年內(nèi)未行角膜手術(shù)或眼瞼整容手術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他（三）高球蛋白血癥（四）其他檢查2. 口干燥癥相關(guān)檢查唾液流率：未經(jīng)刺激唾液流量0.5ml/min為正常，0.1ml/min為陽(yáng)性腮腺造影：腮腺導(dǎo)管不規(guī)則、狹窄或擴(kuò)張，碘液淤積于腺體末端呈葡萄狀或雪花狀涎腺放射性核素掃描：觀察99mTc化合物的攝取、濃縮和排泄3. 唇腺活檢凡淋巴細(xì)胞聚集50個(gè)即為1個(gè)灶，每4mm2唾液腺組織中有1個(gè)灶，則為組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性，可作為診斷依據(jù)。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他（四）其

8、他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他（一）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷2002年修訂的pSS國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)被普遍采用須除外頭、頸、面部放療史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病、抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）以及IgG4相關(guān)疾病口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1.每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上2.成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大3.吞咽干性食物時(shí)需用水幫助眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上1.每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上2.有反復(fù)的沙子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)3.每日需用人工淚液3次或3次以上（一）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診

9、斷和鑒別診斷2（一）診斷眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1.Schirmer試驗(yàn)（）（5mm/5min）2.角膜染色（）（4 van Bijsterveld計(jì)分法）組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1個(gè)（每4mm2組織）唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性1.唾液流率（）（1.5ml/15min）2.腮腺造影（）3.唾液腺放射性核素檢查（）自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴(kuò)散法）內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷（一）診斷內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷1.原發(fā)性干燥綜合征無(wú)任何潛在疾病的情況下，符合下

10、述任1條則可診斷：a. 符合上述4條或4條以上，但必須含有條目（組織學(xué)檢查）和（或）條目（自身抗體）b . 、 4條中任3條陽(yáng)性2.繼發(fā)性干燥綜合征患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織病），而符合上述和中任1條，同時(shí)符合條目、中任2條內(nèi)科學(xué)（第9版） 六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷1.原發(fā)性干（二）鑒別診斷六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他原因引起的口眼干：老年性腺體功能下降、糖尿病或藥物所致丙型肝炎病毒感染IgG4相關(guān)疾病：以血清IgG4水平升高和組織中出現(xiàn)表達(dá)IgG4的漿細(xì)胞為特征。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）鑒別診斷六、干燥綜合征的診斷和鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡內(nèi)內(nèi)科學(xué)（第

11、9版）七、干燥綜合征的治療和預(yù)后尚無(wú)根治方法治療原則： 沒(méi)有內(nèi)臟損害者以替代和對(duì)癥治療為主，有內(nèi)臟損害者則需進(jìn)行免疫抑制治療。 局部治療：保持口腔清潔；替代品如人工淚液、唾液和凝膠等可減輕局部癥狀；M3受體激動(dòng)劑匹羅卡品可用于改善口眼干癥狀系統(tǒng)治療：關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)改變、肝、腎及神經(jīng)等唾液腺外表現(xiàn)的患者，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療。對(duì)癥處理：糾正急性低鉀血癥以靜脈補(bǔ)鉀為主，平穩(wěn)后改為口服補(bǔ)鉀；非甾體抗炎藥對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛有一定療效生物制劑：CD20單克隆抗體可以抑制B細(xì)胞生成，可能有效內(nèi)科學(xué)（第9版）七、干燥綜合征的治療和預(yù)后尚無(wú)根治方法內(nèi)科學(xué)（第9版）七、干燥綜合征的治療和預(yù)后病變僅局限于唾液腺、淚腺、皮膚黏膜等外分泌腺體者預(yù)后良好有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情如治療不及時(shí)，病情可惡化甚至危及生命預(yù)后較差肺纖維化中樞神經(jīng)病變腎功能不全惡性淋巴瘤者內(nèi)科學(xué)（第9版）七、干燥綜合征的治療和預(yù)后病變僅局限于唾液腺pSS是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體、B淋巴細(xì)胞異常增殖、組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的自身免疫性疾病pSS常以口干燥癥和眼干