1、臨床營養的概念及規范李樂平 教授山東大學附屬省立醫院臨床營養的概念與規范李樂平1臨床營養的概念及規范李樂平 教授臨床營養的概念與規范李樂平現代臨床營養的概念營養支持治療是重癥患者救治中不可或缺的重要措施，為使營養支持治療達到良好的效果，必須掌握現代臨床營養基本的理論和應用原則。臨床營養的概念與規范李樂平2現代臨床營養的概念營養支持治療是重癥患者救治中不可或缺的重要現代臨床營養的概念包括幾個方面：應激狀態下的代謝變化應激后機體的熱量需求營養支持的適應癥補充營養素的原則營養底物的需求量營養制劑的種類及其特點保護腸屏障高糖血癥的控制遵循指南，規范操作臨床營養的概念與規范李樂平3現代臨床營養的概念包括

2、幾個方面：臨床營養的概念與規范李樂平3一、應激狀態下的代謝變化應激后神經內分泌發生一系列變化，臨床上出現水電解質紊亂，循環功能異常。從代謝角度看，應急初期（1-3d）表現為明顯的分解亢進和負氮平衡，這種變化即使給予營養支持也不會被逆轉，營養支持治療措施通常安排在稍后的時間才開始。臨床營養的概念與規范李樂平4一、應激狀態下的代謝變化應激后神經內分泌發生一系列變化，臨床一、應激狀態下的代謝變化早期腸內營養的理念，主張于術后12-24h開始給予腸內營養。其主要理論基礎為：一、創傷后早期就會導致腸黏膜損害，給予腸內營養可以保護腸屏障。二、腸內營養可以減少腸道促炎因子產生，從而減輕全身炎癥反應綜合癥（S

3、IRS）的程度有報道稱，早期腸內營養可降低術后切口、肺部感染率和吻合口瘺的發生率。臨床營養的概念與規范李樂平5一、應激狀態下的代謝變化早期腸內營養的理念，主張于術后12-二、應激后機體的熱量需求正常人每日需要補充的熱量約為20-25kcal/kg。應激后熱量消耗增加，但增幅有限，給予更多熱量并不會促進合成代謝，反而會增加器官負擔。臨床營養的概念與規范李樂平6二、應激后機體的熱量需求正常人每日需要補充的熱量約為20-2二、應激后機體的熱量需求“允許性低熱量供給”：即每天僅給予熱量15-20kcal/kg即可滿足基本代謝需要，可最大程度減輕器官負擔。 這種低熱量方案僅適用于原來營養正常者，而且只能

4、短期使用。臨床營養的概念與規范李樂平7二、應激后機體的熱量需求“允許性低熱量供給”：即每天僅給予熱三、營養支持的適應癥并非所有患者都需要營養支持治療，短時攝入減少者不需立即營養支持治療。只有不能正常攝食超過5-7d，才是營養支持的適應癥。 但已有營養不良者，則應盡早實施營養支持治療。臨床營養的概念與規范李樂平8三、營養支持的適應癥并非所有患者都需要營養支持治療，短時攝入三、營養支持的適應癥腸內營養與腸外營養各有適應癥。 如患者腸功能基本正常，首選腸內營養。 推遲使用腸外營養有利于減少代謝性并發癥。重癥患者在實施腸內營養2d后，如果沒能達到目標用量，則需添加腸外營養。臨床營養的概念與規范李樂平9

5、三、營養支持的適應癥腸內營養與腸外營養各有適應癥。臨床營養的三、營養支持的適應癥患者在實施腸外營養后，如果腸功能開始恢復，這可添加腸內營養，適應后再逐漸增加用量，最后逐漸取代腸外營養。臨床營養的概念與規范李樂平10三、營養支持的適應癥患者在實施腸外營養后，如果腸功能開始恢復四、補充營養素的原則營養素補充的兩大原則： 提供所有營養素 各種營養素同時給予臨床營養的概念與規范李樂平11四、補充營養素的原則營養素補充的兩大原則：臨床營養的概念與規四、補充營養素的原則提供所有營養素 能源（糖類和脂肪）和氮源（氨基酸）是機體蛋白質合成所必需的基本成分。 其他的多種營養素（電解質、維生素）也參與了合成代謝，

6、這些成分也必須補充。臨床營養的概念與規范李樂平12四、補充營養素的原則提供所有營養素臨床營養的概念與規范李樂平四、補充營養素的原則各種營養素同時補充 各種營養素必須同時給予，才能保證合成代謝完成。 腸外營養的實施是“全合一”原則，所有營養素先混于3L袋內同時輸注是正確的方式。臨床上單瓶輸注很普遍，這種營養支持效果很差。臨床營養的概念與規范李樂平13四、補充營養素的原則各種營養素同時補充臨床營養的概念與規范李五、營養底物的需求量臨床營養支持所需的 營養底物包括糖類、脂肪、蛋白質、水、電解質、微量元素和維生素。 這些底物進入人體后參與代謝，氧化過程中產生能量，成為機體生命活動必不可少的能源。臨床營

7、養的概念與規范李樂平14五、營養底物的需求量臨床營養支持所需的 營養底物包括糖類、脂五、營養底物的需求量糖類的需要量 每日攝入量約占每日攝入熱量的50%-70%，正常成人每日葡萄糖的最低需要量約為100-150g，嚴重應激高分解代謝的成人每日需要量約為3-4g/kg體重。 臨床營養的概念與規范李樂平15五、營養底物的需求量糖類的需要量臨床營養的概念與規范李樂平1五、營養底物的需求量糖的主要生理功能是提供能量，正常情況下，糖類提供35-70%非蛋白質熱量。糖類的供能特點： 1在中能量中所占比例最大 2節省蛋白質明顯 3機體大腦神經細胞、腎髓質、白細胞及紅細胞必須依賴葡萄糖供能臨床營養的概念與規范

8、李樂平16五、營養底物的需求量糖的主要生理功能是提供能量，正常情況下，五、營養底物的需求量糖類的供能特點 4、供能快而及時 5、最終產物是水和二氧化碳，對機體無害 6、可避免體脂被大量氧化產生酮體。 此外，糖類還參與重要物質合成，如RNA、DNA。臨床營養的概念與規范李樂平17五、營養底物的需求量糖類的供能特點臨床營養的概念與規范李樂平五、營養底物的需求量蛋白質的需求量 正常成人每日應是中蛋白質的最低生理需要量為30-50g，腸外營養時，每日蛋白的基礎需要量為0.8-1.0g/kg，相當于氮0.15g/kg， 無并發癥擇期手術后患者約為1.0-1.5g/kg 感染患者約為1.2-1.5g/kg

9、，多發性創傷患者約為1.3-1.7g/kg，大面積燒傷患者約為1.8-2.5g/kg。臨床營養的概念與規范李樂平18五、營養底物的需求量蛋白質的需求量臨床營養的概念與規范李樂平五、營養底物的需求量機體的蛋白質處于不斷降解和合成過程中，其降解和合成兩部分相互協調，維持機體各組織細胞功能、調節生長和蛋白質 的質量、控制機體內各種酶的活性機體的正氮平衡是蛋白質合成增加、分解減少或合成大于分解的結果。臨床營養的概念與規范李樂平19五、營養底物的需求量機體的蛋白質處于不斷降解和合成過程中，其五、營養底物的需求量脂肪需要量 脂肪的最低需求量時應能防止必須脂肪酸缺乏。正常情況下脂肪供能應占總能量的20%-3

10、0%，應激狀態高達50%，脂肪每日適宜量為1-1.5g/kg，最大量不宜超過2g/kg。臨床營養的概念與規范李樂平20五、營養底物的需求量脂肪需要量臨床營養的概念與規范李樂平20五、營養底物的需求量脂肪的主要生理功能是提供能量、構成機體組織。供給必須氨基酸 并攜帶脂溶性 維生素。理論上，脂肪的適宜需要量應有利于蛋白質的利用及防止高脂血癥等并發癥的發生。臨床營養的概念與規范李樂平21五、營養底物的需求量脂肪的主要生理功能是提供能量、構成機體組五、營養底物的需求量水電解質的平衡是機體細胞正常代謝所必需的內環境，也是維持機體生命及各臟器生理功能的必備條件。 臨床上創傷、手術或許多疾病均可導致水電解質

11、紊亂。補充適量水和各種無機鹽對各營養物質代謝、維持組織器官生理功能和機體內環境穩定同樣起著十分重要的作用臨床營養的概念與規范李樂平22五、營養底物的需求量水電解質的平衡是機體細胞正常代謝所必需的五、營養底物的需求量電解質的需求量 鈉：1-2mmol/kg 鉀：1-2mmol/kg 鎂：4-10mmol 鈣：5-7.5mmol 氯：80-100mmol 磷：20-30mmol臨床營養的概念與規范李樂平23五、營養底物的需求量電解質的需求量臨床營養的概念與規范李樂平五、營養底物的需求量鈉：是細胞外含量 最豐富的陽離子 ，主要功能是參與維持和調節 滲透壓，可以加強神經肌肉和心肌的 興奮性。正常情況下

12、鈉的排泄量與攝入量基本相當。 營養不良患者機體鈉總量增加。臨床上 各種疾病狀態下，機體鈉需要量 變化很大，需根據病史、血鈉水平確定，予以糾正。臨床營養的概念與規范李樂平24五、營養底物的需求量鈉：是細胞外含量 最豐富的陽離子 ，主要五、營養底物的需求量鉀：細胞內的主要陽離子，參與糖、蛋白質和能量代謝。維持細胞內外液的滲透壓和酸堿平衡，是多重生物酶系的組成部分，維持神經肌肉和心肌功能。 補鉀除按生理需要量及額外丟失量補充外，還需考慮機體代謝、酸堿平衡等各項內在因素。腸外營養時鉀的需要量 因葡萄糖的輸入而增加，每克氮累計需要3mmol鉀臨床營養的概念與規范李樂平25五、營養底物的需求量鉀：細胞內的

13、主要陽離子，參與糖、蛋白質和五、營養底物的需求量鎂：激活ATP酶及其他多種酶的金屬輔酶，參與300多種重要代謝反應。鎂缺乏主要表現為神經系統和心血管系統 兩方面，常見為I 肌肉震顫、手足抽搐、共濟失調 、譫妄、昏迷及 心律不齊 。臨床營養的概念與規范李樂平26五、營養底物的需求量鎂：激活ATP酶及其他多種酶的金屬輔酶，五、營養底物的需求量鈣：形成和維持骨骼、牙齒的結構，維持細胞的正常生理功能，參與凝血過程。鈣缺乏在小兒會引起生長遲緩、新骨結構異常、骨鈣化不良、骨骼變形 ，發生佝僂病、牙齒發育不良。成人缺鈣會導致骨骼脫鈣，發生骨質軟化、骨質疏松。臨床營養的概念與規范李樂平27五、營養底物的需求量

14、鈣：形成和維持骨骼、牙齒的結構，維持細胞五、營養底物的需求量磷：是機體所有細胞中的核酸組成成分，細胞膜的必須構成物質，也是物質代謝及骨骼體液構成的不可缺少部分 。低磷可出現口周麻木 、肌肉無力、反射底下、驚厥、甚至昏迷。臨床營養的概念與規范李樂平28五、營養底物的需求量磷：是機體所有細胞中的核酸組成成分，細胞五、營養底物的需求量維生素的需求量 維生素是維持機體正常代謝所必須的營養素，由于無法在體內合成或合成的量無法滿足機體需要，所以必須外源補充。 臨床營養的概念與規范李樂平29五、營養底物的需求量維生素的需求量臨床營養的概念與規范李樂平五、營養底物的需求量維生素分為水溶性維生素和脂溶性維生素。

15、 水溶性維生素包括：維生素B1、維生素B2、維生素B3、維生素B6、維生素B11、維生素B12、維生素C、泛酸、生物素 脂溶性維生素包括：維生素A、維生素D、維生素E、維生素K臨床營養的概念與規范李樂平30五、營養底物的需求量維生素分為水溶性維生素和脂溶性維生素。臨五、營養底物的需求量成人每日維生素需求推薦量 腸外營養 飲食需要量 維生素B1 3mg 1.1-1.2mg 維生素B2 3.6mg 1.1-1.3mg 維生素B3 40mg 14-16mg 維生素B6 6mg 1.2-1.7mg 維生素B11 400ug 100-300ug 維生素B12 5ug 2.4ug 維生素C 100mg 6

16、0mg 泛酸 400mg 5mg 生物素 60ug 30臨床營養的概念與規范李樂平31五、營養底物的需求量成人每日維生素需求推薦量臨床營養的概念與五、營養底物的需求量成人每日維生素需求推薦量 腸外營養 飲食需要量 維生素A 3300U 800-1000U 維生素 D 200U 400-600U 維生素E 10mg 8-10mg 維生素K 150ug 60-80ug臨床營養的概念與規范李樂平32五、營養底物的需求量成人每日維生素需求推薦量臨床營養的概念與五、營養底物的需求量維生素B1：又名硫胺，成人缺乏主要有兩個臨床癥狀：1、濕腳氣病，表現為心臟肥大和擴張，心動過速，呼吸窘迫以及腿部水腫 。2、

17、干腳氣病，表現為多發神經炎，腱反射亢進，四肢感覺障礙。臨床營養的概念與規范李樂平33五、營養底物的需求量維生素B1：又名硫胺，成人缺乏主要有兩個五、營養底物的需求量維生素B2，有名核黃素，缺乏癥表現為咽喉痛、口角炎、舌炎和溢脂性皮炎，也可引起骨骼發育不全和貧血。臨床營養的概念與規范李樂平34五、營養底物的需求量維生素B2，有名核黃素，缺乏癥表現為咽喉五、營養底物的需求量維生素B3，又名煙酸、尼克酰胺，缺乏癥主要為攝入拮抗物所致，表現為頭痛、失眠、疲勞、肌肉痙攣、易激惹、共濟失調 、肢體麻木。臨床營養的概念與規范李樂平35五、營養底物的需求量維生素B3，又名煙酸、尼克酰胺，缺乏癥主五、營養底物的

18、需求量維生素B6，又名吡多醇。缺乏癥表現為易激惹 、抑郁、溢脂性皮炎、口角炎、舌炎。臨床營養的概念與規范李樂平36五、營養底物的需求量維生素B6，又名吡多醇。缺乏癥表現為易激五、營養底物的需求量維生素B11，又名葉酸。缺乏癥表現為巨紅細胞性貧血或巨幼紅細胞性貧血臨床營養的概念與規范李樂平37五、營養底物的需求量維生素B11，又名葉酸。缺乏癥表現為巨紅五、營養底物的需求量維生素B12，參與 DNA合成，影響葉酸代謝。缺乏癥表現為：巨幼紅細胞性貧血，舌炎，白細胞和血小板減少，感覺異常，肌無力，易激動，抑郁，腱反射消失。臨床營養的概念與規范李樂平38五、營養底物的需求量維生素B12，參與 DNA合成

19、，影響葉酸五、營養底物的需求量維生素 C，主要來源為新鮮蔬菜水果，缺乏癥表現為壞血病，表現為厭倦乏力，易激惹，皮膚牙齦出血，關節痛，創口愈合延遲。臨床營養的概念與規范李樂平39五、營養底物的需求量維生素 C，主要來源為新鮮蔬菜水果，缺乏五、營養底物的需求量泛酸，廣泛存在于植物性和動物性食物中。缺乏癥表現為暴露部位皮炎，衰弱，失眠，表情淡漠，幻覺，定向障礙和精神障礙。臨床營養的概念與規范李樂平40五、營養底物的需求量泛酸，廣泛存在于植物性和動物性食物中。缺五、營養底物的需求量生物素，廣泛存在于天然食物中。缺乏癥表現為口腔周圍炎，結膜炎，脫發，皮炎，共濟失調。臨床營養的概念與規范李樂平41五、營養

20、底物的需求量生物素，廣泛存在于天然食物中。缺乏癥表現五、營養底物的需求量維生素A，最明顯的功能在于視覺。缺乏癥表現為夜盲，結膜干燥，皮膚高度角化，易感染等。 在肝病、短腸、膽鹽缺乏、腹瀉患者需適量補充。臨床營養的概念與規范李樂平42五、營養底物的需求量維生素A，最明顯的功能在于視覺。缺乏癥表五、營養底物的需求量維生素K，參與肝臟凝血因子形成，缺乏癥表現為出血傾向，皮膚瘀斑瘀點，嚴重者可出現胃腸道出血、血尿。肝臟疾病時由于 維生素K合成障礙容易出現相應癥狀。臨床營養的概念與規范李樂平43五、營養底物的需求量維生素K，參與肝臟凝血因子形成，缺乏癥表五、營養底物的需求量維生素E，主要是作為對自由基的

21、清除劑，缺乏癥表現為神經系統癥狀，包括深層腱反射消失，震動和位感損害，平衡和協調 受損，眼移動障礙，肌肉軟弱，視野障礙。臨床營養的概念與規范李樂平44五、營養底物的需求量維生素E，主要是作為對自由基的清除劑，缺五、營養底物的需求量維生素D，參與機體鈣和無機鹽平衡的調節。缺乏癥在兒童表現為佝僂病，在成人表現為骨軟化和骨形成異常。臨床營養的概念與規范李樂平45五、營養底物的需求量維生素D，參與機體鈣和無機鹽平衡的調節。五、營養底物的需求量微量元素的需求量 微量元素在體內含量很少，分布廣泛，有重要生理功能，它們與機體代謝中的酶和輔助因子關系密切。 臨床營養的概念與規范李樂平46五、營養底物的需求量微

22、量元素的需求量臨床營養的概念與規范李樂五、營養底物的需求量臨床上常提及的人體健康所必需的微量元素主要有9種，即： 鐵、鋅、銅、鉻、硒、碘、鈷、錳、鉬臨床營養的概念與規范李樂平47五、營養底物的需求量臨床上常提及的人體健康所必需的微量元素主五、營養底物的需求量微量元素需求量 腸外營養 飲食需要量 鐵 1-2mg 10-15mg 鋅 2.5-5mg 12-15mg 銅 0.3-0.5mg 1.5-3.0mg 鉻 10-15ug 50-200ug 硒 20-50ug 55-70ug 錳 60-100ug 75-250ug 碘 50-100ug 150ug 臨床營養的概念與規范李樂平48五、營養底物的

23、需求量微量元素需求量臨床營養的概念與規范李樂平五、營養底物的需求量鐵，主要功能是合成含血紅素的 化合物，血紅蛋白用于輸送氧，肌紅蛋白用于肌肉儲氧，細胞色素用于氧化產生ATP形式的細胞能量。缺乏時影響機體免疫功能，是淋巴細胞DNA合成受損，抗體產生受抑。從而降低機體對微生物的抵抗能力。臨床營養的概念與規范李樂平49五、營養底物的需求量鐵，主要功能是合成含血紅素的 化合物，血五、營養底物的需求量鋅，是多種酶的合成部分。缺乏癥表現為生長發育遲滯，可影響免疫功能，表現為腹瀉、神志淡漠、抑郁、皮膚損害、口角炎。臨床營養的概念與規范李樂平50五、營養底物的需求量鋅，是多種酶的合成部分。缺乏癥表現為生長五、

24、營養底物的需求量銅，是機體多種酶的合成部分，缺乏癥表現為低血紅蛋白小紅細胞性貧血，白細胞減少，高膽固醇血癥等。臨床營養的概念與規范李樂平51五、營養底物的需求量銅，是機體多種酶的合成部分，缺乏癥表現為五、營養底物的需求量鉻，主要生理功能是加強 胰島素的作用，促進外周組織利用胰島素。缺乏癥主要表現為糖耐量下降。臨床營養的概念與規范李樂平52五、營養底物的需求量鉻，主要生理功能是加強 胰島素的作用，促五、營養底物的需求量硒，是四種谷胱甘肽過氧化物酶的組成部分。參與氧化還原反應。缺乏癥可表現為克山病，表現為心臟擴大、心力衰竭、心律失常 。臨床營養的概念與規范李樂平53五、營養底物的需求量硒，是四種谷

25、胱甘肽過氧化物酶的組成部分。五、營養底物的需求量碘，生理功能在于甲狀腺激素功能上，缺乏損害兒童大腦神經發育，表現為生長的胎兒死亡、畸形、聾啞或流產。兒童表現為不同程度的智力缺陷、學習能力低下，呆小癥。成人體力和勞動能力下降。 臨床營養的概念與規范李樂平54五、營養底物的需求量碘，生理功能在于甲狀腺激素功能上，缺乏損六、營養制劑的種類腸內營養制劑都是混合成分，內含有蛋白質的水解物，脂肪，糖類，以及電解質和維生素特殊的營養素具有免疫調節作用，谷氨酰胺、精氨酸、多不飽和脂肪酸（PUFA）等可以改善手術患者預后人體白蛋白制劑非營養支持制劑，盡管血漿白蛋白反映機體的營養狀況，但糾正低蛋白所使用的氮源應該

26、是復方氨基酸溶液。臨床營養的概念與規范李樂平55六、營養制劑的種類腸內營養制劑都是混合成分，內含有蛋白質的水七、保護腸屏障應激狀態下，腸黏膜屏障功能受損，可能導致腸內細菌、毒素移位，產生腸源性感染，腸內營養具有保護腸屏障的良好作用，進入腸道的營養物質對粘膜細胞有營養、刺激作用，有助于其生長、修復。保持腸黏膜的完整性。臨床營養的概念與規范李樂平56七、保護腸屏障應激狀態下，腸黏膜屏障功能受損，可能導致腸內細八、高糖血癥的控制應激性高糖血癥普遍存在，預后不良，有主張胰島素治療，以嚴格控制血糖水平在正常值水平內 。但這種做法有導致低血糖的危險，現一般主張維持血糖于7.8-10.0mmol/L即可。臨

27、床營養的概念與規范李樂平57八、高糖血癥的控制應激性高糖血癥普遍存在，預后不良，有主張胰八、高糖血癥的控制控制血糖的措施很多，包括腸外營養時改變能量物質比例，增加脂肪乳用量，采用利于糖代謝的特殊配方的腸內營養制劑。積極控制原發病顯然非常重要，只要病情得到控制，血糖水平也就容易達到正常范圍 。臨床營養的概念與規范李樂平58八、高糖血癥的控制控制血糖的措施很多，包括腸外營養時改變能量九、遵循“指南”，規范應用為使臨床營養支持能合理、規范，各國先后都制定了實施指南。營養支持的實施是否規范，關系到最終的治療效果。一般認為一下幾方面值的注意。臨床營養的概念與規范李樂平59九、遵循“指南”，規范應用為使臨

28、床營養支持能合理、規范，各國九、遵循“指南”，規范應用（1） 選擇正確的營養支持途徑。 凡具有腸道功能的患者都應首選腸內營養（EN)方式。越有20%-30%患者(其中大部分為腹部外科手術患者）因腸道功能障礙仍需采用腸外營養（PN)。兼用兩種方式可使兩者都減量，患者更易耐受。臨床營養的概念與規范李樂平60九、遵循“指南”，規范應用臨床營養的概念與規范李樂平60九、遵循“指南”，規范應用（2）對各種營養制劑及相關設備要有充分了解。 一般而言超過80%的患者都可以采用平衡型（或稱通用型）的PN或EN制劑，耐受性和療效都很好，越有20%的特殊患者需用某種特殊配方的制劑，例如富含支鏈氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液。中-長鏈脂肪乳，含肽類的EN制劑，以及專用于高代謝狀態、糖尿病、腎衰竭和惡性腫瘤等的制劑。臨床營養的概念與規范李樂平61九、遵循“指南”，規范應用（2）對各種營養制劑及相關設備要有九、遵循“指南”，規范應用營養支持的具體措施必須規范化 EN方面強調一下幾點： 1必須以管飼方式實施 2以輸液泵以嚴格控制EN的輸注速度 3營養液濃度應逐步升高 4速度由慢到快 5