1、 溫州醫(yī)學(xué)院藥理室 周紅宇 腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1 腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用臨床藥理腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮 (aldosterone）去氧皮質(zhì)酮氫化可的松（hydrocortisone)可的松（cortisone） 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用2腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮 (aldosterone）氫化可的松（可的松 (cortisone) 氫化可的松 (hydrocortisone)潑尼松 (prednisone, 又名強(qiáng)的松)潑尼松龍 (prednisolone ,又名強(qiáng)的松龍)、曲安西龍 (triamcinolone, 又名去炎松)地塞米松 (dexa

2、methasone ,DMX,又名氟美松) 倍他米松 (betamethasone)第一節(jié)糖皮質(zhì)激素臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用3可的松 (cortisone) 第一節(jié)糖皮質(zhì)激素臨床藥理學(xué)腎【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】基本結(jié)構(gòu)為甾核C3酮基,C20羰基,C4-5雙鍵是保持生理功能所必需 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用4【化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系】基本結(jié)構(gòu)為甾核C3酮基,C20羰基, 糖皮質(zhì)激素：C17-OH，C11=O或-OH鹽皮質(zhì)激素：C17無-OH C11無=O或有O與C18 相連臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用5 糖皮質(zhì)激素：C17-OH，C11=O或-OH鹽皮質(zhì)激素人工合成的皮質(zhì)激素：

3、 C1=C2 (潑尼松，潑尼松龍)，或C6引入-CH3（6甲基潑尼松）抗炎作用，水鹽代謝作用C9-F，C16-CH3 （地塞米松)或-OH(曲安西龍），抗炎作用,水鹽代謝作用 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用6人工合成的皮質(zhì)激素： C1=C2 (潑尼松，潑尼松龍)，臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用7臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用7【作用機(jī)制】臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用8【作用機(jī)制】臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用8臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用9臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用9 【藥理效應(yīng) 】1.對代謝的影響 相當(dāng)于腎上腺皮質(zhì)日分泌量的GCs所起的作用，主要影響物質(zhì)代

4、謝過程。 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用10 【藥理效應(yīng) 】1.對代謝的影響 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激 （1）糖代謝 增加肝糖原、肌糖原含量 并升高血糖。 機(jī)制：1)促進(jìn)糖原異生 2)減慢葡萄糖分解為CO2 3)減少機(jī)體組織對葡萄糖的攝 取和利用 4)允許作用 增強(qiáng)胰高血糖素的 血糖升高作用臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用11 （1）糖代謝 增加肝糖原、肌糖原含量 （2）蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解； 抑制蛋白質(zhì)合成； 導(dǎo)致 “負(fù)氮平衡”。 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用12 （2）蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白 （3）脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解，抑制合成， 使血膽固醇含量增高。 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)

5、激素的臨床應(yīng)用13 （3）脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解，抑制合成，(4)核酸代謝氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊mRNA,表達(dá)一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì),從而抑制細(xì)胞對葡萄糖、氨基酸等能源物質(zhì)的攝取,以致細(xì)胞合成代謝受到抑制。皮質(zhì)激素又能促進(jìn)肝細(xì)胞中其他多種RNA及某些酶蛋白的合成,進(jìn)而影響多種物質(zhì)代謝。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用14(4)核酸代謝氫化可的松可誘導(dǎo)合成某種特殊mRNA,表達(dá)一種（4）水鹽代謝弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；利尿；引起低血鈣、低血磷。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用15（4）水鹽代謝弱鹽皮質(zhì)激素的作用，潴鈉排鉀；臨床藥理學(xué)腎上腺2.抗炎作用(1) 抗炎特點 作用

6、強(qiáng)大； 對抗各種原因引起的炎癥； 對炎癥的各個時期均有明顯抑制作用。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用162.抗炎作用臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用16炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀炎癥后期：GCs抑制毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥 弊端：降低機(jī)體防御功能，致感染擴(kuò)散，阻礙創(chuàng)口愈合臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用17炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞(2)抗炎機(jī)制： GCS 可增高血管對縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺)的反應(yīng),并拮抗對擴(kuò)血管物質(zhì)(組胺、緩激肽）的反應(yīng)；穩(wěn)

7、定肥大細(xì)胞和溶酶體膜；抑制吞噬細(xì)胞的游走、趨化和在炎癥局部的積聚及吞噬與分泌功能, 減少IL-1等炎癥介質(zhì)的釋放；抑制白三烯 (LT)、前列腺素 (PG)及血小板活化因子(PAF)的生成；抑制纖維母細(xì)胞分化增生和毛細(xì)血管增生,防止肉芽腫形成,減少瘢痕組織,防止粘連。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用18(2)抗炎機(jī)制：GCS 可增高血管對縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺) 3. 免疫抑制作用對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用1)抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原2)減少參與免疫活動的淋巴細(xì)胞（使淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織）3)小劑量時抑制細(xì)胞免疫（抑制T細(xì)胞免疫母細(xì)胞致敏小淋巴細(xì)胞及其與抗原的結(jié)合）。 4)大劑量

8、時抑制體液免疫（抑制B細(xì)胞免疫母細(xì)胞漿細(xì)胞及抗體與抗原結(jié)合反應(yīng)）5)抑制炎癥反應(yīng)臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用19 3. 免疫抑制作用對免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用1能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放和降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性等因素有關(guān)。4.抗毒作用臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用20能中和內(nèi)毒素，但不能保護(hù)機(jī)體免受細(xì)菌外毒素的損害。這與它穩(wěn)定5.抗休克作用超大劑量GCs廣泛用于各種嚴(yán)重休克,特別是對中毒性休克作用良好。機(jī)制： (1)舒張痙攣血管，增強(qiáng)心肌收縮力； (2)降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)

9、；(3)穩(wěn)定溶酶體，減少心肌抑制因子(MDF)的形成；(4)提高對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，但不中和外毒素(5)抗炎，抗過敏是抗休克的基礎(chǔ)。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用215.抗休克作用超大劑量GCs廣泛用于各種嚴(yán)重休克,特別是 6.對血液與造血系統(tǒng)的作用三多 1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量增加 2)大劑量GCs使血小板含量增加 3)中性粒細(xì)胞含量增加，但降低其功能二少 1)大劑量外源性GCs使淋巴細(xì)胞含量減少 2)嗜酸，嗜堿細(xì)胞含量減少臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用22 6.對血液與造血系統(tǒng)的作用三多 1)紅細(xì)胞、血紅蛋白含量7.其他（1）退熱作用：抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜,

10、減少內(nèi)源性致熱原的釋放。不可濫用。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng) ： 減少-GABA濃度，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等。 偶可誘發(fā)精神失常。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用237.其他（1）退熱作用：抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶（4）骨質(zhì)：長期大量應(yīng)用本類藥物時可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, 特別是脊椎骨,故可有腰背痛,甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣畸形。（3）消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃粘膜粘液分泌減少，上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)換率減低，胃粘膜自我保護(hù)與修復(fù)能力減弱。 利：提高食欲，促進(jìn)消化 弊：誘發(fā)、加重潰瘍，潰瘍出血、穿孔 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用24（4）骨質(zhì)：長期大量應(yīng)用本類藥物時可

11、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, 特別是脊【體內(nèi)過程】吸收：口服、注射均可吸收分布： 全身分布，肝中含量最高消除：主要在肝中代謝，大部分與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出。 肝、腎功能不全者， t 1/2延長， 甲亢，肝滅活加速，t 1/2縮短。可的松和潑尼松需在肝轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍才有活性臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用25【體內(nèi)過程】臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用25根據(jù)糖皮質(zhì)激素t 的長短分為：短效： t 90分鐘，如氫化可的松中效： t 200 分鐘, 潑尼松、潑尼松龍長效： t 300 分鐘，地塞米松、倍他米松臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用26根據(jù)糖皮質(zhì)激素t 的長短分

12、為：短效： t 90臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用27臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用27 1.嚴(yán)重感染及炎癥 （1）嚴(yán)重急性感染 如：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、中毒性肺炎、重癥傷寒、敗血癥等。 對嚴(yán)重感染治療應(yīng)遵循的用藥原則： 與足量有效的抗感染藥物合用。 早期應(yīng)用、足量、短療程。 病毒、真菌性炎癥不用。【臨床應(yīng)用】臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用28 1.嚴(yán)重感染及炎癥【臨床應(yīng)用】臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素（2）防止某些炎癥后遺癥 膜 GCs 減少炎性滲出,防止組織過度破壞,抑制粘連及瘢痕形成如： 腦炎、結(jié)核性腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。 眼科炎癥

13、如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用29（2）防止某些炎癥后遺癥 膜 GCs 減少炎性滲出, 2.自身免疫性、過敏性疾病、器官移植 （1）自身免疫性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征。（2）過敏性疾病 蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘，GCs可作為輔助用藥。（3）異體組織、器官移植 足量長期應(yīng)用后，抑制對移植組織器官的排斥反應(yīng)。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用30 2.自身免疫性、過敏性疾病、器官移植 臨床藥理學(xué)腎上腺皮 3.抗休克治療 適用于各種病因

14、引起的休克，在與針對休克病因的治療措施聯(lián)合應(yīng)用時，能幫助病人度過危險期。 1）感染中毒性休克多選用，在有效抗菌藥物治療 下，及早、短時間突擊使用大劑量GCs療效好。 2）過敏性休克次選，可與首選藥腎上腺素合用。 3）心源性、低血容量性休克，一般對因?qū)ΠY治 療后，可用。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用31 3.抗休克治療 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨 4. 血液病 可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等，可用于溶血性貧血；紫癜 。 5. 局部應(yīng)用 對接觸性皮炎，濕疹、牛皮癬等有效，氟輕松（膚輕松），氫化可的松 霜劑，軟膏，洗劑等。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床

15、應(yīng)用32 4. 血液病 可用于急性淋巴細(xì)胞性白血病、 6.替代療法(1) 慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全原發(fā)性：腎上腺次全切除術(shù)后及腎上腺感染性、 自身免疫性或出血創(chuàng)傷等疾病之后。繼發(fā)性：多為垂體病變引起。(2) 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象） 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用33 6.替代療法臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用33 【用藥注意事項】 1.長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥滿月臉，水牛背，向心性肥胖（脂代謝及分布異常）皮膚變薄、肌肉萎縮痤瘡、多毛浮腫，低血鉀，高血壓等高血糖，糖尿處理：停藥后可自行消退，必要時對癥處理，降壓，降糖，補(bǔ)鉀，低鹽高蛋白等。 臨

16、床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用34 【用藥注意事項】 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用34 (2)誘發(fā)或加重感染 GCs 抑制機(jī)體防御功能,長期應(yīng)用常可誘發(fā)感染,或使?jié)撛诓≡顢U(kuò)散,尤其在機(jī)體抵抗力下降時。 (3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥 胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至消化道出血或穿孔。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用35 (2)誘發(fā)或加重感染 GCs 抑制機(jī)（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 引發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等（6）其他 精神失常。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用36（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 引發(fā)

17、高血壓和動脈粥樣硬化。臨床藥理糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用37糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的 2 停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期應(yīng)用尤其是連續(xù)給藥的病人，減量過快或突然停藥，可引起腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。 原因：長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，反饋性地抑制腦垂體前葉對 ACTH的分泌，引起腎上腺皮質(zhì)廢用性萎縮。 少數(shù)病人遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染，創(chuàng)傷，手術(shù)時，可發(fā)生腎上腺危象臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用38 2 停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 下丘腦垂體前葉腎上腺 外周作用CRFACTHGCS 長負(fù)反饋短負(fù)反

18、饋臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用39下丘腦垂體前葉腎上腺 外周作用CRFACTHGCS 長 停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)3-5月恢復(fù)， 腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應(yīng)功能的恢復(fù)約需6-9月或更久， 因此不可驟然停藥。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用40 停用GCs后，垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)3-5月恢 (2)反跳現(xiàn)象 因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。 需加大劑量再行治療，癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用41 (2)反跳現(xiàn)象臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用41【禁忌證】 精神病和癲癇， 活動性消化性

19、潰瘍， 新近胃腸吻合術(shù)， 骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期， 嚴(yán)重高血壓， 糖尿病，孕婦， 抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。 適應(yīng)證與禁忌證并存時，應(yīng)權(quán)衡利弊。病情危急，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過后，盡早停藥或減量。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用42【禁忌證】 精神病和癲癇， 臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的【用法及療程】 1.小劑量替代療法 是針對病因的一種治療,須長期應(yīng)用。用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。 一般維持量，可的松12.5-25mg/日， 氫化可的松 10-20mg/日。臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用43【用法及療程】 1.小劑量替代療法臨床藥理學(xué)腎上腺皮質(zhì)激2.大劑量突擊療法 用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。 氫化可的松 首次劑量可靜脈滴注200-300mg，一日量可 1g，療程不3天