1、先心病護理要點先心病護理要點主要內容概念病因分類護理要點 主要內容概念概念：先心病是胎兒時期心臟血管發育異常導致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病，發病率為活產嬰兒的5%08%0,早產兒發病率更高，病因尚未完全明確。概念：先心病是胎兒時期心臟血管發育異常導致的心血管畸形，是小病因：1內在因素：遺傳，特別是染色體異位與畸變 2外在因素：（1）宮內感染如風疹、腮腺炎、流 行性感冒、柯薩奇等病毒感染； （2）孕婦接受腹腔和盆腔放射 （3）孕婦患代謝疾病，糖尿病、高鈣 血癥 （4）服用影響胎兒發育的藥物，抗腫瘤藥物、甲糖靈 （5）患過能造成宮內缺氧的疾病病因：1內在因素：遺傳，特別是染色體異位與畸變分

2、類： 1左向右分流型（潛伏青紫型）：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉 2右向左分流型（青紫型）：法洛氏四聯癥、大血管錯位 3無分流型（無青紫型）：肺動脈狹窄、主動脈縮窄、右位心分類： 1左向右分流型（潛伏青紫型）：房間隔缺損護理要點： 護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價 護理要點： 護理評估護理評估 健康史家族中有無遺傳性疾病先心病病人母親在妊娠最初3個越有無病毒感染是否接受放射線，尤其是腹部及盆腔部是否用過某些可能影響胎兒發育的藥物是否患過代謝性疾病是否患過引起宮內缺氧的慢性疾病護理評估 健康史身體狀況1左向右分流型心臟病癥狀：1）生長發育遲緩、體格瘦小、面色蒼白、乏力、活動后氣促

3、、心悸、多汗等 2）動脈導管未閉患兒還可出現周圍血管征：毛細血管搏動、水沖脈等。 3）當劇哭、屏氣、患肺炎或心衰時可出現一過性青紫，晚期形成梗阻性肺動脈高壓時出現持續性青紫；動脈導管未閉患兒變現為差異性青紫，即僅下半身出現青紫。身體狀況1左向右分流型心臟病心臟雜音： 1）房間隔缺損：胸骨左緣23肋間可聞及收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區第二音（P2）增強或亢進，伴固定分裂。 2）室間隔缺損：胸骨左緣34肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音，P2增強，伴有肺動脈高壓者P2亢進。 3）動脈導管未閉：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續性機器樣雜音，占據整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導廣泛。心臟雜音： 1）房間隔缺損：

4、胸骨左緣23并發癥： 1）反復，呼吸道感染，如肺炎 2）心力衰竭 3）亞急性細菌性心內膜炎并發癥： 1）反復，呼吸道感染，如肺炎2右向左分流型心臟病 法洛四聯癥：四種畸形 肺動脈狹窄、室 間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚表現：1)最突出的是青紫， 2）乏力、活動耐力差 3）活動出現蹲踞現象 4）杵狀指，舌發暗2右向左分流型心臟病心臟雜音：心前區隆起，胸骨左緣24肋間有23級收縮期噴射性雜音 并發癥：1）腦血栓 2）腦膿腫 3）亞急性細菌性心內膜炎 心臟雜音：心前區隆起，胸骨左緣24肋間（三）輔助檢查X線檢查1左向右分流型心臟病：“肺門舞蹈癥”2右向左分流型心臟病：法洛四聯癥：“靴形”心（三）輔

5、助檢查X線檢查先心患兒護理措施： 1）活動管理2）合理喂養3）預防感染 4）防治并發癥 5）心理護理 6）健康教育先心患兒護理措施： 1）活動管理（一）活動管理1評估患兒活動耐力 活動前：測生命體征。 活動中：密切觀察有無缺氧狀況。 活動后：立即測生命體征。 休息三分鐘：再測生命體征。2依據評估結果制定合理的活動量計劃。3法洛四聯癥患兒出現蹲踞現象讓患兒自然蹲踞和起立（一）活動管理1評估患兒活動耐力（二）合理喂養1保證營養供給：提供高蛋白、維生素、易消化的食物，保證適量蔬菜水果類粗纖維，保證大便通暢。水腫低鹽及無鹽飲食。2正確喂養：喂養困難，因吸吮出現氣促、青紫、大汗，應抱起，斜抱位間歇喂乳，

6、滴管哺養，吃奶前先吸氧，少量多餐，哺乳后右側臥位，防誤吸。（二）合理喂養1保證營養供給：提供高蛋白、維生素、易消化的食（三）預防感染1與其他感染性疾病患兒隔離 。2保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，隨時增減衣物。3一旦感染積極治療。（三）預防感染1與其他感染性疾病患兒隔離 。（四）防治并發癥 1預防心衰：并發肺炎宜取半臥位休息。保持病室安靜。嚴格控制輸液量和數度（每小時小于5ML/KG）。密切觀察病情，出現心衰報告醫生，按心衰護理。2預防腦缺氧發作：防止活動過度，觀察患兒日常生活有無青紫、呼吸困難、昏迷驚厥等腦缺氧表現。一旦出現立即膝胸臥位，吸氧，報告醫生并準備急救藥物。3預防腦血栓形成：法洛四

7、聯癥患兒在夏天多汗、嘔吐、腹瀉時供給足夠的液體，密切觀察有無偏癱等表現，一旦出現立即報告醫生處理。（四）防治并發癥 1預防心衰：并發肺炎宜取半臥位休息。保持病（五）心理護理護理人員要充滿愛心、耐心，多抱抱和鼓勵患兒，解除恐懼。（五）心理護理護理人員要充滿愛心、耐心，多抱抱和鼓（六）健康指導1正確喂養。2依據評估結果制定合理的活動量計劃。3防寒保暖4注意飲食衛生5加強安全，防受傷。（六）健康指導1正確喂養。護理評價：經過治療和護理患兒是否達到1按要求從事活動和運動2順利進食，發育正常3病程中未出現并發癥。護理評價：經過治療和護理患兒是否達到病例簡介： 1025床，李錦蕾，女，11月，因“發熱二天

8、”于2013-04-14入院。入院查體：T 40.5 oC，神志清，精神可，呼吸稍促。前胸正中可及約10CM左右手術疤痕，愈合良好，無化膿，未及皮疹，頭顱無畸形，前囟平軟，直徑約2CM*2CM，眼瞼無水腫，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻翼無扇動，口唇不紺，咽不紅，吸氣性三凹征陰性，兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率180次/分，率齊，心音有力，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹部平軟。吃奶可，大小便正常。病例簡介： 1025床，李錦蕾，女，11月，因“發熱二天”于輔助檢查：血常規：WBC:19.5*109/L, N:59.8%, L:27.6%, Hb:121g/L, PLT:264*109/L,

9、 ksCRP:7mg/L。既往史：患兒昨日起無明顯誘因下出現發熱，體溫逐漸上升，最高達39oC無畏寒寒戰，無抽搐，無明顯咳嗽咳痰，無氣急氣促，無喘憋，無呼吸困難，無明顯晝夜變化規律，無吐奶嗆奶，無腹瀉。患兒因“房間隔缺損、室間隔缺損”2113-04-01日做房缺室缺 輔助檢查：血常規：WBC:19.5*109/L, N:59初步診斷：上呼吸道感染，先心術后。 入院治療予二級護理，混合喂養，心電監護并完善相關輔助檢查，予“羅氏芬”抗感染補液等對 治療。初步診斷：上呼吸道感染，先心術后。 入院治療病程記錄：2013-04-15：患兒體溫反復，呼吸稍促，無明顯咳嗽咳痰，心率120次/分，律齊。生化：

10、谷丙轉氨酶:19.0U/L, C-反應蛋白8.4mg/L。血氣分析：PH:7.4, PaCO2:34.0mmHg, PaO2:56.0mmHg. 新增診斷急性感染。繼續“羅氏芬” 抗感染補液等對癥治療。病程記錄：2013-04-15：患兒體溫反復，呼吸稍促，無明病程記錄：2013-04-16：患兒仍有發熱，心率115次/分。微生物檢查：腺病毒，陽性（+），診斷同上。今日換“舒普深”抗感染治療。2013-04-18：患兒仍有發熱，心率115次/分。 心梗三項檢查： 肌紅蛋白：10ng/L, 肌鈣蛋白1：0.02ng/L。 生化：C-反應蛋白10.0mg/L。 血常規：WBC13.9*109/L,

11、 N48.8%, L:43.0%. 胸片示：支氣管肺炎。復查血象較前下降生化心肌酶尚可，治療同上。病程記錄：2013-04-16：患兒仍有發熱，心率115次/2013-04-14：護理問題：體溫過高：與上呼吸道感染有關相關因素：細菌感染，基礎性疾病（先心病時候）診斷依據：血常規：WBC:19.5*109/L護理目標：患兒7天內體溫恢復正常。護理措施：1密切觀察患兒體溫：定時測體溫，發現體溫過高采取相應降溫措施，首先物理降溫，如松解衣物、溫水擦浴、多飲水，額頭貼降溫貼、冰袋冷敷腋窩、腹股溝等部位，并在半小時后復測體溫。 2013-04-14：護理措施： 2遵醫囑用藥：體溫高于39度時遵醫囑予泰諾

12、里口服，肌注安乃近，肛塞退熱栓，并在用藥后一小時復測體溫。 3密切監測患兒生命體征變化：監測心率、脈搏、呼吸、神志變化，出現異常及時報告醫生，配合醫生采取相應措施！ 4必要時給予氧氣吸入，防止體溫過高，損傷腦細胞。護理評價：2013-04-21患兒7天內體溫恢復正常。護理措施：2013-04-16：護理問題：氣體交換受損 相關因素：肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙診斷依據：腺病毒，陽性（+），胸片示：支氣管肺炎護理目標：患者住院期間沒有氣喘困難。護理措施：1體位：置患兒于半臥位或抬高床頭，盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。2013-04-16：護理措施： 2保持室內適當的溫度和濕度，鼓勵患兒多飲水，

13、防止痰液黏稠不易咳出3幫助患兒翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內合掌成空心狀，由下向上，由外向內地輕叩背部，以利分泌物排出，給氧根據缺氧程度決定氧流量及供氧。 4按醫囑給予抗感染藥及超聲霧化消除肺部炎癥，必要時及時吸痰，保持呼吸道通暢促進氣體交換，并觀察藥物療效。 5觀察患兒有無呼吸困難、發紺、煩躁及其變化，如有異常及時報告醫生。護理評價：2013-04-21患者住院期間沒有氣喘困難。護理措施： 2013-04-16：護理問題：.潛在并發癥 心力衰竭相關因素：先心病術后，肺循環阻力增加有關診斷依據：胸片示：支氣管肺炎。肌紅蛋白：10ng/L護理目標：患者住院期間未出現心力衰竭的癥狀。護理措施：1休息：保證充足睡眠，提供患兒安靜舒適的病房環境，保持空氣新鮮，避免冷刺激，給患兒安撫，