1、急診分診與護理評估昆明市第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 束婧2016年3月16日急診分診與護理評估昆明市第二人民醫(yī)院內(nèi)容簡介 分診概念、目的1分診的原則與程序2病情分級與區(qū)域劃分3群發(fā)傷的分類4內(nèi)容簡介 分診概念、目的1分診的原則與程序2病情分級與區(qū)分診的概念?分 診分診的概念?分 診分診的概念分診來源于戰(zhàn)爭 “我們將從受傷最重的開始，無論他的級別和他的官銜分診的概念分診來源于戰(zhàn)爭“我們將從受傷最重的開始，無論他的級分診的概念分診（Triage）起源：一戰(zhàn)時分選傷員 50-60年代美國 普遍實現(xiàn)分診 80年代成為 必備服務(wù) 分診的概念分診（Triage）分診的概念院前分診院內(nèi)分診分診的概念分診的概念

2、急診分診 是指對病情種類和嚴重程度進行簡單、快速地評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因為恰當(dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護理的過程，亦稱分流。 目標： 正確的時間、正確的地點對正確的患者實施正確的醫(yī)療幫助。分診的概念分診目的有效控制急診室內(nèi)的就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序并安排適當(dāng)?shù)木驮\地點安排就診秩序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率提高急診工作效率增加急診病人對急診工作的滿意率分診目的有效控制急診室內(nèi)的就診人數(shù)，維護急診室內(nèi)秩序并安排適分診處的設(shè)置 1、地理位置：最明顯（一般在急診科的最外端）分診處的設(shè)置分診處的設(shè)置 2、物品設(shè)置 基本評估用品：體溫計、血壓計、聽診器等

3、辦公用品：電話、記錄表格 轉(zhuǎn)運工具：輪椅、平車 其他物品：手套、口罩、紙杯、洗手液等 3、人員設(shè)置：分診護士分診處的設(shè)置 2、物品設(shè)置分診原則 護士必須熟悉分診原則，堅守工作崗位，責(zé)任心強。1.熱情接待，簡單了解病情，重點觀察體征，測量并 記錄生命體征，進行必要的檢查和初步判斷。分診原則 分診原則 2.根據(jù)病情輕、重、緩、急合理安排病人就診，對需搶救的危重病人開放綠色通道，并立即通知有關(guān)醫(yī)生進行急診處理，病情穩(wěn)定后再進行付費。 綠色通道：1、特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔 離者2、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況3、特殊病種：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性創(chuàng)傷等分診原則分

4、診原則分診原則分診原則分診原則急診綠色通道流程.急診分診“急診綠色通道”制度.docx.急診分診急救綠色通道流程.docx急診綠色通道流程.急診分診“急診綠色通道”制度.doc分診原則 3.對危重病人，在醫(yī)生到來之前，護士應(yīng)酌情予以急救處理，如吸氧、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血包扎等。分診原則分診流程接診病情評估分診流程接診病情評估分診流程分診流程護理評估 分診護士的評估具有高度的靈活性 評估內(nèi)容：初步評估 進一步評估 1.初步評估的重點： （1）氣道通暢情況 （2）呼吸情況 （3）循環(huán)情況 2.進一步評估：主要包括收集主觀資料和客觀資料 主觀：主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史 客觀：生命體征，

5、視、觸、叩、聽。護理評估 分診臨床評估觀察：患者的面色，有無蒼白、發(fā)紺頸靜脈有無怒張觸診：脈搏了解心律、心率變化辨別：是否有異常呼吸氣味，如酒精味，呼吸的酸味，化膿性傷口的氣味等。聽診：呼吸、咳嗽，有無異常雜音和短促呼吸誘導(dǎo)問診：可能得到最有價值的主訴，誘導(dǎo)的基礎(chǔ)在于觀察。分診臨床評估分析與判斷病情分級分析與判斷國內(nèi)急診患者病情分級分級依據(jù)-參照衛(wèi)生部急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿） 急診病人病情的嚴重程度：決定病人就診及處置的優(yōu)先次序。急診病人占用急診醫(yī)療資源多少。國內(nèi)急診患者病情分級國內(nèi)急診病人病情分級 1級：瀕危病人病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科

6、應(yīng)合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人無呼吸/無脈搏病人急性意識障礙病人其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人立即送入急診搶救室！國內(nèi)急診病人病情分級 1級：瀕危病人國內(nèi)急診病人病情分級 2級：危重病人呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導(dǎo)致嚴重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。下列情況要考慮為危重病人 ：急性意識模糊/定向力障礙復(fù)合傷心絞痛等嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分7/10）立即提供平車和必要的監(jiān)護設(shè)備！國內(nèi)急診病人病情分級 2級：危重病人國內(nèi)急診病人病情分級 3級

7、：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。國內(nèi)急診病人病情分級國內(nèi)急診病人病情分級 4級：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（1個）的病人。如需要急診醫(yī)療資源2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。 .急診分診急診病人的病情分級.docx.急診分診就診患者病情分診指導(dǎo).docx國內(nèi)急診病人病情分級急診診治區(qū)域劃分紅區(qū)即搶救監(jiān)護區(qū)適

8、用于一級和二級病人處置。急診診治區(qū)域劃分急診診治區(qū)域劃分黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)適用于二級、三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。急診診治區(qū)域劃分黃區(qū)即密切觀察診療區(qū)急診診治區(qū)域劃分綠區(qū)即四級病人診療區(qū)。急診診治區(qū)域劃分 76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地板上。當(dāng)聽到浴室里傳來一聲巨大的倒地聲家屬就打了120。患者被發(fā)現(xiàn)只穿著內(nèi)衣，便池里充滿了咖啡色的液體。患者到達時的基礎(chǔ)生命體征： 血壓（BP）：70/0mmHg 心率（HR）：128次/分 呼吸（RR）：40次/分。案例分析（一） 76歲的男性，他被發(fā)現(xiàn)躺在浴室地

9、板上。當(dāng)聽到浴室里傳來一答案：1級: 需要立即的治療和處置。 患者因為消化道出血處于失血性休克。血壓70/0mmHg，心率128次/分，呼吸40次/分，是失血的代償表現(xiàn)。可能因為房顫服用華法林，需要立即建立靜脈通道，給予輸液、輸血及藥物治療。案例分析（一）答案：案例分析（一）一個7歲小孩的媽媽說：“他今晨叫醒我，說他胃痛。通常他都是起床后下樓看卡通片，但今天沒有。這個可憐的小家伙把醫(yī)生辦公室吐的到處都是。”保健醫(yī)生認為可能是急性闌尾炎。患兒的基礎(chǔ)生命體征： T ：37.5 HR：94次/分， RR：20次/分 BP： 88/62mmHg。案例分析（二）一個7歲小孩的媽媽說：“他今晨叫醒我，說他

10、胃痛。通常他都是起答案：3級: 需要兩個或更多處理措施。 兒科醫(yī)生查體，建議家屬送他到急診科做進一步的檢查和治療，為了到達好的處理效果他至少需要做實驗室檢查、靜脈輸液和其他的診斷性檢查。案例分析（二）答案：案例分析（二）案例分析（三）四個病人同時來到急診室評估：主觀和客觀資料病人1：60歲，男性，建筑工人，主訴急性后腰疼痛；病人彎著腰，捂著背，直不起腰來。病人2：16歲，男性，主訴踝部疼痛。由朋友攙扶來急診室，一腳著地。他的踝部紅腫。初步的神經(jīng)血管檢查正常。病人1： II 級 病情穩(wěn)定，但是伴有劇烈疼痛。病人2：級病情穩(wěn)定，沒有神經(jīng)血管損傷。案例分析（三）四個病人同時來到急診室案例分析（三）四

11、個病人同時來到急診室評估：主觀和客觀資料病人3：男性，27歲，病人呼吸驟停，由救護車送來急診室。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。病人4：女性，76歲，病人主訴再加嘔血，并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、病人3：I級立即就診，有生命危險。病人4： I級病情緊急；可能變成有生命危險的情況。必須假定病人仍然有活動性出血案例分析（三）四個病人同時來到急診室群發(fā)傷分診同一致病因素引起的三人以上同時受傷或中毒即稱為群發(fā)傷。特點：突發(fā)性強損傷人員多損傷的種類和性質(zhì)復(fù)雜群發(fā)傷分診同一致病因素引起的三人以上同時受傷或中

12、毒即稱為群群發(fā)傷分類輕度：1次傷病亡5人，或死亡2人以上，無特殊危重情況中度： 1次傷病亡6-19人，或死亡3-9人，事故有進一步發(fā)展趨勢或死亡人數(shù)可能增加重度： 1次傷病亡20-49人，或死亡10-19人，事故還有發(fā)展趨勢，傷亡還在增加群發(fā)傷分類輕度：1次傷病亡5人，或死亡2人以上，無特殊危重情急救現(xiàn)場流程管理1.切實做好檢傷分類工作，盡量區(qū)分三類2.危重傷員（紅），必須火速搶救3.重傷員（黃），主要做好術(shù)前準備和防止休克的發(fā)生，預(yù)防感染等4.輕傷員（綠），多能行走，等待處理與觀察對傷員的及時處理急救現(xiàn)場流程管理1.切實做好檢傷分類工作，盡量區(qū)分三類群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施1.體位安置

13、:對于輕癥或中重癥患者在不影響急救處理的情況下，協(xié)助患者處于舒適臥位，對于危重患者應(yīng)予平臥位，頭偏向一側(cè)（懷疑頸椎損傷者除外）群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施2.暢通呼吸道：觀察口腔和咽喉部有無異物、舌后墜，及時解除梗阻。開放氣道的方法有三種： （1）仰頭抬頜法 （2）托頸法 （3）托下頜法群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施3.維持呼吸功能：觀察呼吸 的頻率、幅度節(jié)律，有無 呼吸困能，檢查局部有無 創(chuàng)傷。呼吸正常者給以鼻 導(dǎo)管或面罩吸氧，若呼吸不佳或無呼吸者，可酌情選 用口咽通氣道、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，給予血氧飽和度監(jiān)測。

14、群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施4.建立有效循環(huán)：觀察脈搏、血壓、皮膚色澤、無脈搏者、立即行基礎(chǔ)生命支持、循環(huán)功能衰竭時，應(yīng)立即建立快速有效的靜脈通路，積極查找病因或 出血來源，注意控制嚴重的出血。群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施4.建立有效循環(huán)：觀察脈搏、血群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施5 .簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察意識水平，瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無體肢活動。6 .徹底暴露患者，在不影響體溫的情況下，可脫去或剪去病員衣服以利全面檢查與傷情評價。群發(fā)傷分診時需要采取的搶救措施腕帶與標牌腕帶：編號、姓名、性別、年齡、受傷部位、藥物過敏、日期、時間標牌：顏色代表

15、傷情嚴重程度腕帶與標牌病歷模擬某高速公路出現(xiàn)交通事故，110打來電話，急送我院3名傷員，分診護士接到電話以后應(yīng)該怎么辦？病歷模擬謝謝聆聽謝謝聆聽護理記錄書寫要求 護理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及時、

16、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護理記錄書寫原則護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄

17、清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映

18、病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院

19、實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，

20、因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至

21、少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)

22、行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。5

23、.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根

24、據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記

25、錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、

26、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體

27、膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴

28、喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證

29、原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助

30、病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在