1、低血容量休克_護理查房低血容量休克_護理查房病史一般資料 男性，72歲，因“摔傷頭部4小時余伴意識模糊”入我院神經外科，入院測BP 50/30mmHg，神經外科予以加強擴容，多巴胺泵入等抗休克治療，患者血壓僅能維持在80mmHg，考慮患者病情危重，經患者家屬簽字同意后轉入我科行監護治療。入科時患者神志清楚，精神萎靡，貧血貌，眼瞼與甲床蒼白，頭頂部可觸與10*10cm皮下血腫，下唇軟組織挫傷，見活動性出血。雙肺聽診可與較多濕性羅音，多巴胺泵入，心率135次/分，律尚齊，血壓90/53mmHg，腹部稍膨隆，無肌衛，肝脾肋下未與，四肢活動正常，雙下肢無水腫，雙側巴氏征（-）。入科前復查CT提示：顱內

2、未見明顯出血，顱骨未見明確骨折，頂部頭皮血腫，雙側放射冠區散在腔隙性腦梗塞，老年腦伴腦白質變性，雙肺散在結節灶，伴兩肺散在滲出性病變，雙側胸腔積液，雙側肋骨與胸椎多發骨折，前縱膈區異常密度增多影，右腎盂囊腫。入科彩超檢查腹部未見積液與實質臟器損傷。追問病史有慢性支氣管炎病史30余年，入科相關檢查提示 血常規：WBC26.1*109/L，HGB81g/L，PLT112*109/L；尿素氮，肌酐156umol/L，鈣；CRP0mg/L；CK759U/L，CKMB37U/L，血氣分析示，PO289mmHg。凝血功能PT23S，。其中HGB與凝血功能較前明顯惡化，考慮患者目前存在活動性出血，治療上予以

3、加強擴容，抗休克治療，止血，維持內環境穩定，抑酸等治療，并積極備血，輸血改善凝血功能與貧血。 入科診斷： 1、頭皮挫傷伴皮下血腫2、雙側多發肋骨骨折伴肺挫傷 3、胸椎骨折4、下唇軟組織挫傷4、失血性休克5、失血性貧血6、創傷性凝血病7、慢性支氣管炎8、高血壓病 9、2型糖尿病 2病史一般資料 男性，72歲，因“摔傷頭部4小時余伴意識模糊一概述失血性休克（低血容量性休克）是指體內或血管內大量丟失血液、血漿或體液而引起的循環容量丟失而導致的有效循環血量與心排血量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 低血容量休克的主要死因： 是組織低灌注以大量出血，感 染和再灌注損傷等原因導致

4、的 多器功能障礙綜合癥。3一概述失血性休克（低血容量性休克）是指體內或血管內大量丟失1 顯性丟失：嚴重腹瀉、大量嘔吐大量排尿或廣泛燒傷時、大量丟失水、鹽或血漿食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血創傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血二病因2 不顯性丟失： 指循環容量丟失到循環系統之外，主要為循環容量的血管外滲出或循環容量進入體腔以與其他方式的不顯性體外丟失41 顯性丟失：二病因2 不顯性丟失：4三低血容量休克的早期診斷繼發于體內外急性大量失血或體液丟失或有液體（水）嚴重攝入不 足史有口渴、興奮、煩燥不安、進而出現神情淡漠、神志模糊甚至昏迷表現靜脈萎縮、膚色蒼白至紫紺、呼吸淺快脈搏加速

5、、皮膚濕冷、體溫下降收縮壓低于12.010.6 KPa (90-80mmHg)或高血壓者血壓下降 20%以上，脈壓差在20mmHg以下尿量減少（每小時30ml）中心靜脈壓和肺動脈楔壓測定有助于監測休克程度 （CVP 5mmHg .）5三低血容量休克的早期診斷繼發于體內外急性大量失血或體液三低血容量休克的早期診斷 低血糖休克的發生程序取決于機體血容量丟失的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分級（以體重70Kg為例）分級失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼吸頻率（次/分）尿量(mL/h）神經系統癥狀I75030輕度焦慮II75015001530100下降2030

6、2030中度焦慮III150020003040120下降3040520萎靡IV200040140下降40無尿昏睡6三低血容量休克的早期診斷 低血糖休克四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以與內毒素易位，最終導致MODS。 有效循環血容量丟失觸發機體各系統器官產生一系列病理生理反應以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。7四：病理生理 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環五：組織氧輸送與組織氧消耗當血紅蛋白下降時動脈血氧分壓對血氧含量的影響增加，進而影響組織氧輸送，因此，通過氧療增加血氧分壓應該

7、對提高氧輸送有效。低血容量休克時由于有效循環血容量下降，因而氧輸送降低。失血性休克：組織需氧是通過血紅蛋白攜氧來供給。 8五：組織氧輸送與組織氧消耗當血紅蛋白下降時動脈血氧分壓對 監測 有效的監測可以對低血容量性休克病人的病情和治療反應作出正確、與時的評估判斷，以利于指導和調整治療計劃，改善休克病人的預后。9 監測 有效的監測可以對低血9一般臨床監測（一）意識和表情 血壓未明顯下降，表現煩燥不安，呼吸急促、反復打哈欠、口渴，提示血容量不足，中樞神經系統缺氧。 血壓降至50mmHg后，從興奮轉為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應遲鈍、 目光暗淡、意識模糊、昏迷。10一般臨床監測（一）意識和表情10一

8、般臨床監測（二）脈搏與血壓 休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。 血壓一旦下降，提示休克已進入中期。11一般臨床監測（二）脈搏與血壓11一般臨床監測 （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度發展。呼吸由深馳轉而變淺快，甚至出現潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已加重。12一般臨床監測 （三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快一般臨床監測（四）外周循環灌注情況 皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現。（五） 尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官 血液灌注狀態的最敏感的指標。（六）體溫 當中心溫度34C，可導致嚴重的凝血功能障礙。13一般臨床監測（四）外周循環灌注情況

9、 皮膚蒼白、濕冷是休克（一）MAP（平均動脈壓） 有創動脈血壓(IBP)較無創動脈血壓(NIBP)高5-20 mmHg 。 用于連續監測血壓與其變化。有創血流動力學監測14（一）MAP（平均動脈壓）有創血流動力學監測14（二） CVP（中心靜脈壓） CVP簡單可靠、監測血流動態的指標，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態關系。 正常值512cmH2O 15 cmH2O說明心臟負擔加重，減慢擴容速度， 警惕心力衰竭和肺水腫15（二） CVP（中心靜脈壓）15病因治療 休克所導致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續時間直接相關。如果休克持續存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態

10、將進一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。16病因治療16病因治療病因：腹腔內出血處理：對于出血部位明確的失血性休克 病人，早期進行手術止血非常必 要，盡快手術止血可以提高存活 率。 17病因治療病因：腹腔內出血17液體復蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明膠18液體復蘇晶體液：生理鹽水、乳酸林格液18若以大量晶體液進行復蘇，應注意：1.血漿蛋白的稀釋以與膠體滲透壓的下降，同時出現組織水腫。2.生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應該考慮到對血乳酸水平的影響。19若以大量晶體液

11、進行復蘇，應注意：1.血漿蛋白的稀釋以與膠體滲輸血治療濃縮紅細胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀20輸血治療濃縮紅細胞20濃縮紅細胞 為保證組織的氧供，Hb70g/L應考慮輸血。 對于有活動性出血的病人，Hb保持在較高水平更為合理。推薦意見 對于血紅蛋白小于70g/L的失血性休克病人，應考慮輸血治療。21濃縮紅細胞推薦意見21血小板 血小板輸注主要使用于血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數 50109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發凝血功能異常的病人聯合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。 22血小板22新鮮冰凍血漿 輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子

12、的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應在早期積極改善凝血功能。大量失血時輸注紅細胞的同時應注意使用新鮮冰凍血漿。23新鮮冰凍血漿23冷沉淀 對大量輸血后并發凝血異常的病人與時輸注冷沉淀可提高循環中凝血因子與纖維蛋白原等凝血物質的含量，縮凝血時間、糾正凝血異常。 推薦意見：大量失血時應注意凝血因子的補充。24冷沉淀推薦意見：大量失血時應注意凝血因子的補充。24血管活性藥 低血容量休克的病人一般不常規使用血管活性藥， 研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的 風險。臨床通常僅對于足

13、夠的液體復蘇后仍存在低血壓 或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管 活性藥。25血管活性藥 25血管活性藥物使用1.容量復蘇無效或效果不佳時使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據血流動力學指標與時調整26血管活性藥物使用1.容量復蘇無效或效果不佳時使用26酸中毒 處理酸中毒的基本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量的給予堿性藥物。推薦意見： 糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規使用碳酸氫鈉。？27酸中毒 推薦意見：？27腸粘膜屏障功能的保護 失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發生的最早、最嚴重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內細菌或內毒素向腸腔外轉移機

14、會增加。此過程即細菌易位或內毒素易位，該過程在復蘇后仍持續存在。近年來，認為腸道是應激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創傷病理發展的不利因素。保護腸粘膜功能，減少細菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作的終歸要內容。28腸粘膜屏障功能的保護 失血性休克時，胃腸道粘膜低灌注、缺體溫控制低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差推薦意見 嚴重低血容量性休克伴低體溫的病人應與時復溫，維持正常體位。？29體溫控制低溫的危害推薦意見？29低血容量性休克的護理流程 評估：面色蒼白、表情淡漠； 口渴、肢體濕冷 脈搏細速、血壓下降、脈壓減少。 低血容量性休克立即通知醫生緊急處理：確認有效醫

15、囑并執行：監測：初步判斷1、平臥位、保暖；2、建立靜脈通路；3、吸氧；4、心電監護；5、心理安慰。1、快速補液，備血、輸血；2、藥物：擴容、血管活性藥3、維持水、電解質與酸堿平衡；4、積極處理原發病。1、意識、生命體征；2、尿量；3、皮膚粘膜出血、出汗、 皮膚彈性；4、CVP30低血容量性休克的護理流程 評估：面色蒼白、表情淡漠；低創傷性血氣胸定義：急性血氣胸是指胸部外傷后所造成的胸膜腔積血、積氣。胸部外傷血氣胸的發作達70以上，血氣胸可單獨發作，也可以發生于合并其他類型的胸部外傷時。31創傷性血氣胸定義：急性血氣胸是指胸部外傷后所造成的胸膜腔診斷依據突發性外傷引起胸痛、胸悶，有時可放射到肩部

16、或腹部，伴有不同程度的心悸、氣促、刺激性咳嗽等；內出血表現為失血性休克表現；氣管向健側移位，患側胸廓飽滿，叩診上胸部鼓音、下胸部濁音或實音，呼吸音明顯減弱或消失；輔助檢查：X線、CT B超、同位素掃描等，可見肺壓縮、胸腔大量積氣與積液；診斷性胸腔穿刺抽出氣體和不凝血液。32診斷依據突發性外傷引起胸痛、胸悶，有時可放射到肩部或腹部，伴胸腔閉式引流的護理引流管應妥善固定，銜接緊密，嚴防接錯；觀察引流液的性質、量與顏色，如果經引流管1次排完積血后，仍持續不斷有血性液體流出，每小時大于150ml，持續3h不減少者，且引流管有溫熱感，引流液顏色為鮮紅色，應考慮胸腔內有活動性出血，應與時報告醫生并做好緊急

17、手術準備。如一次引流量過多，1min2min內達300ml400ml，則應予夾管，定時開放，引流量800ml/次，以免造成縱隔移位；觀察胸腔內排出氣體情況：應仔細觀察引流管內氣體排出多少和水柱波動大??；保持引流液通暢，防止感染；血壓平穩的術后患者，應采取半臥位；定時擠捏引流管，防止血凝塊堵塞；防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫；水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部；每日更換水封瓶內生理鹽水，先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉑，嚴格遵守無菌操作，如引流管不慎脫落，與時用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫生與時處理。插管后應鼓勵患者行深呼吸、有效咳嗽與吹氣球運動，以促進肺部的擴張33胸腔閉式引流的護理引流管應妥善固定，銜接緊密，嚴防接錯；拔管指針：行胸腔閉式引流48h后，若肺已復張，可夾管觀察24h，患者無不適癥狀者可考慮拔管置管位置氣體：鎖骨中線第2肋或者腋中線第3肋液體:腋中線和腋后線之