1、主要內容止血、凝血和纖溶機制血管壁檢測血小板檢測凝血因子測定抗凝血功能檢測纖維蛋白溶解檢測檢測項目的選擇和應用主要內容止血、凝血和纖溶機制出血血栓與止血檢測培訓課件出血血栓與止血檢測培訓課件體內參與凝血與止血的三個系統一、凝血系統：血管壁、血小板、凝血因子 二、抗凝系統：體液抗凝機制、細胞抗凝機制 三、纖維蛋白溶解系統體內參與凝血與止血的三個系統血管受損血管收縮釋放血管性血友病因子(vWF)血小板釋放血栓烷A2、5-羥色胺（5-HT）促進因子激活和組織因子釋放，啟動內、外源凝血系統一、血管壁的作用血管受損一、血管壁的作用1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管

2、內皮下膠原及其他異物表面的能力2.聚集功能（aggregation function） 指活化后的血小板與血小板之間相互連接 的特性）二、血小板的作用1.粘附功能（adhesion function） 二、血小粘附與聚集的結果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血粘附與聚集的結果血小板大量聚集、形成白色血栓暫時止血3釋放功能 ：(release reaction) 指血小板在誘導劑的作用下，將胞漿內特殊顆粒中的內含物釋放出血小板的反應 -顆粒 致密顆粒 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應、創傷修復動脈粥樣硬化等作用有關3釋放功能 ：(release reaction) 指血小4

3、血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網 收縮血清被擠出血塊縮小加固4血塊收縮功能血凝塊血小板纖維蛋白網 收縮血清被擠出血小板止血功能（小結） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩固血栓血小板止血功能（小結） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透血管受損血管受損血管收縮血管收縮血小板粘附血小板粘附血小板釋放血小板釋放血小板堵塞血小板堵塞（三)、凝血因子的作用 血液由流動狀態變為凝膠狀態稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程（三)、凝血因子的作用 血

4、液由流動狀態變為凝膠目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分 分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成 分為三個階段，兩個途徑（內源性、外源性）第一階段：凝1內源性凝血途徑 內源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內源性)。內源性凝血途徑是指從因子激活，到因子X激活的過程。1內源性

5、凝血途徑 內源性凝血途徑是指參2外源性凝血途徑 外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子被激活的過程。 2外源性凝血途徑 外源性凝血途徑：是3凝血的共同途徑 從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。3凝血的共同途徑 從因子X被激活至出血血栓與止血檢測培訓課件內、外源性凝血系統內、外源性凝血系統凝血共同途徑凝血酶原酶凝血共同途徑凝血酶原酶纖維蛋白纖維蛋白出血血栓與止血檢測培訓課件四、抗凝系統的作用四、抗凝系統的作用出血血栓與止血檢測培訓課件五、纖

6、維蛋白溶解系統的作用五、纖維蛋白溶解系統的作用出血血栓與止血檢測培訓課件出血血栓與止血檢測培訓課件 方 法血壓計袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內計數出血點(收縮壓+舒張壓)2 方 法(收縮壓+舒張壓)2毛細血管抵抗試驗毛細血管抵抗試驗 參考值 男性0-5個 女性0-10個 10個為異常 意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結構與功能異常 血小板質與量異常 參考值二、出血時間（bleeding time,BT）原 理 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和血小板相互作用二、出血時間（bleedin

7、g time,BT）原 理 方法：用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間參考值 Duke法 1-3 min 4min為延長 Ivy 法 2-6min 7min為延長 方法：用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響 意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁意 義 2. BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC意 義 2. BT延長意 義3BT縮短 某些嚴重高凝狀態或血栓性疾病 心梗、

8、腦梗、DIC高凝期意 義3BT縮短第三節血小板檢測一、血小板計數參考值（100300） 109/L第三節血小板檢測一、血小板計數血小板減少：100109/L血小板生成障礙：再障、放射性損傷血小板破壞或消耗增多：ITP、SLE血小板分布異常：脾腫大、血液稀血小板增多：400109/L原發性增多：真性紅細胞增多癥反應性增多：急性感染、急性溶血血小板減少：100109/L二、血小板粘附試驗：1、增高：血液高凝狀態和血栓性疾病2、減低：血小板無力癥三、血小板聚集試驗：1、減低：血小板無力癥2、增高：血液高凝狀態和血栓性疾病二、血小板粘附試驗：血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網 收縮血清被擠出血塊縮小加

9、固原理 四、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）血凝塊血小板纖維蛋白網 收縮血清被擠出原理 方法 全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血塊退縮的程度方法 全血標本注入試管中，靜置，觀察 表示血塊退縮參考值 30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 退縮完全： 析出的血清 全血量 40-50%參考值 40-50%意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗2退縮不良見于： a) 血小板功能異常或量（尤其50109/L） b) 纖維蛋白原嚴重減少 c) 嚴重 F、F缺乏意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗第四節凝血因子測定一、凝

10、血時間（CT ） 指靜脈血離體發生凝固所需時間。原理將靜脈血放入玻璃試管中，觀察采血開始至血液凝固所需的時間。 反映內源性凝血過程第一期有無異常。第四節凝血因子測定一、凝血時間（CT ）意 義 內源性途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子、嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短: 高凝狀態（hypercoagulation state） 如血栓性疾病意 義 內源性途徑因子測定的初篩試驗二、活化部分凝血活酶時間（APTT） 原理在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在鈣離子的作用下觀察血漿凝固所需時間。

11、內源性凝血功能的綜合性檢查。二、活化部分凝血活酶時間（APTT） 原理在受檢血漿中加APTT (activated partial thromboplastin)活化部分凝血活酶時間參考值32-43S，延長10S秒為異常。APTT (activated partial thrombAPTT延長： 1、先天性凝血因子異常，甲、乙型血友病陽性率最高.2、凝血因子缺乏如嚴重肝病、維生素K 缺乏、DIC、纖溶亢進等。 3、 循環抗凝血素增加，SLE。APTT縮短: DIC和妊娠高血壓綜合癥等高凝狀態 APTT延長： 1、先天性凝血因子異常，三、血漿凝血酶原時間（PT）原理 被檢血漿加入組織凝血活酶和鈣

12、離子，使凝血酶原轉變為凝血酶，使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，觀察凝固時間。 反映外源性凝血途徑有無障礙的試驗。正常1113秒， 病人測定超過對照3秒以上異常。 三、血漿凝血酶原時間（PT）原理PT延長：1、先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏。2、后天性凝血因子缺乏，嚴重肝病，維生素K缺乏，纖溶亢進，DIC、使用抗凝藥物，異常凝血酶原增加。PT縮短：血液高凝狀態、（DIC）早期、心肌梗塞、腦血栓形成PT延長：1、先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏 四、纖維蛋白原測定 原理在受檢者血漿中加入凝血酶使纖維 蛋白原轉變為纖維蛋白。 參考值24g/L 四、纖維蛋白原測定意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥

13、 2DIC（消耗過多） 3嚴重肝病 增高： 1高凝狀態：血栓性疾病，急性炎癥 手術創傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期意 義第五節抗凝系統檢測一、血漿凝血酶時間測定（TT）正常對照為1618S，比正常超過3S以上為異常。TT延長：DIC纖溶亢進期，低纖維蛋白原血癥第五節抗凝系統檢測一、血漿凝血酶時間測定（TT）二、 血漿抗凝血酶活性測定1、增高：血友病、口服抗凝劑2、減低：先天性和獲得性AT缺乏癥二、 血漿抗凝血酶活性測定纖溶系統檢測一、血漿纖維蛋白（原）降解產物測（FDP） FDP的概念 纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產生的多肽片段，稱為纖維蛋白降解產物（F

14、DP） 增高：原發性和繼發性纖溶癥，后者如DIC，惡性腫瘤，血栓性疾病纖溶系統檢測一、血漿纖維蛋白（原）降解產物測（FDP）二、血漿D二聚體測定（D-dimer ，DD） 是纖溶酶分解纖維蛋白的產物 繼發性纖溶增高原發性纖溶不高 是反映繼發性纖溶亢進的重要指標 D二聚體陰性可排除肺梗死出血血栓與止血檢測培訓課件第七節 檢測項目的選擇和應用 血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向出血性疾病及血栓前狀態血栓性患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后判斷。第七節 檢測項目的選擇和應用 血栓與止血出血性疾病的發病機制1、血管壁結構與功能異常2、血小板質與量異常3、凝血因子質與量異常4、抗凝及纖溶系統異

15、常5、循環中凝血及抗凝物質增加6、綜合因素出血性疾病的發病機制1、血管壁結構與功能異常一期止血缺陷的選擇 指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病選擇PLT及BT為篩選試驗。二期止血缺陷的選擇 指凝血因子缺乏所致的出血性疾病選擇APTT及PT為篩選試驗。一期止血缺陷的選擇 ?原發性血小板增多癥 繼發性血小板數量增加 vWD 血小板功能異常， 凝血因子缺乏 過敏性紫癜 單純血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜 特發性血小板 繼發性血小板數量減少 減少性紫癜 BT PltBT PltBT PltBT Plt一期止血缺陷的選擇 ?原發性血小板增多癥 DIC肝素治療血友病（A、B、C) 遺傳性因子缺乏 A

16、PTT PTAPTT PTAPTT PT二期止血缺陷的選擇二期止血缺陷的選擇 彌散性血管內凝血（Disseminated or diffuse intravascular coagulation ，DIC） 一、定義：在致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，引起一個以凝血功能異常為主要特征的病理過程。 主要繼發于各種感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術、廣泛創傷、嚴重肝病。 彌散性血管內凝血（Disseminated or dif 其特征是：凝血與抗凝血之間失平衡。在致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，血液處于高凝狀態、隨著微血栓的形成，凝血因子、血小板被消耗及繼發性纖溶系統激活，血液處于

17、低凝狀態、血液凝固性降低。 其特征是：凝血與抗凝血之間失平衡。在致病因子作用下，凝血 本病在臨床上可有出血、休克、器官功能障礙、微血管病性溶血性貧血等一系列的主要表現，不能用原發疾病解釋的微循環衰竭或休克。病勢兇險，死亡率高。 本病在臨床上可有出血、休克、器官功能障礙、微血管病DIC的特征致病因子凝血因子或血小板啟動凝血過程凝血因子、血小板被消耗纖溶過程被激活血液凝固性降低臨床表現出血、休克、器官功能障礙微血管病性溶血性貧血血液高凝狀態血液低凝狀態DIC的特征致病因子凝血因子或血小板啟動凝血過程凝血因子、血DIC的過篩試驗和確證試驗檢查項目DIC判定標準 過篩血小板計數 100109 /L試驗

18、血漿凝血酶原時間 較正常對照延長3s上 纖維蛋白原定量 2g/L確證3P試驗 （血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗）陽性 試驗凝血酶凝固時間測定FDP、D-二聚體較正常延長3s上 增高纖溶酶原活性增高DIC的過篩試驗和確證試驗檢查項目DIC判定標準 過篩血小毛細血管脆性增加原因出血時間凝血時間活化部分凝血活酶時間延長原因血漿凝血酶原測定延長原因DIC概念重點內容回顧毛細血管脆性增加原因重點內容回顧思考題1、核左移是指2、正常人網織紅細胞絕對計數為3、嗜酸粒細胞絕對計數為4、粒細胞缺乏癥指中性粒細胞絕對計數5、成年女性血紅蛋白正常參考值6、棒狀小體（Aurs小體）在鑒別急性白血病類型時有重要價值，白血病無此種小體，而在白血病和白血病時，則可見到。思考題1、核左移是指思考題7、正常人骨髓增生程度為8、粒紅（G/E）比例為9、紅細胞中出現異常結構包括：嗜堿點彩紅細胞、染色質小體、卡波環及，后者在成人外周血中絕對不可見。10、是目前診斷缺鐵性貧血及指導鐵劑治療的一項可靠的臨床實用檢驗方法思考題7、正常人骨髓增生程度為思考題11、出血時間是指在一定條件下，凝血時間是指12、血漿凝血酶時間反映的是性凝血系統的篩選實驗，活化部分凝血活酶時間是凝血系統的篩選試驗。13、正常人