1、護理不良事件分類 阜陽二院 普外科時間：地點：參加人員：一 護理不良事件的分類中國醫院協會將不良事件分為四類1.隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。2.未造成后果的事件：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體和功能造成不良損害。3.不良事件：在醫療護理過程中因診療護理活動而非疾病本身造成的病人機體和功能的損害。4.警告事件：非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。二 臨床常見護理不良事件1.隱患事件1用藥錯誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥途徑或口服液、造影劑等用藥指導錯誤，及時發現，未造成事實者。2由于三查七對執行不嚴格，抄錯。抄漏遺囑，輸液時床號、姓名核對錯誤，因及時發

2、現，未造成事實者。3各種標本單，檢查單，取血單信息錯誤或遷床病人相關信息未及時更改，因及時發現，未造成事實者4各種高危人群為認真評估篩查及標識，健康宣教不到位，由于及時發現，未造成傷害事實。5手術室器械準備不足或術后器械丟失，后因及時發現并補充，未對手術造成影響著6手術接錯病人，因及時發現，未形成錯誤事實7病人擅自外出，存在潛在意外風險，因及時發現，未形成錯誤事實者2.未造成后果的事件1 用藥錯誤：錯用、漏用、多用或過敏藥物未做過敏試驗即用藥，未造成不良后果2 漏用、提前或延誤特殊和重要治療：將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時間提前或推后2小時以上，未造成不良后果3 液體輸注錯誤：輸錯病人，藥物

3、、劑量、濃度、途徑或輸入變質、過期液體。未造成不良后果4抄錯，抄漏遺囑，造成治療錯誤，未造成不良后果5術前準備不充分，延誤手術大于30分鐘3.不良事件1.靜脈輸液或注射刺激性強或高濃度藥物，滲漏皮下，引起局部壞死2.各種注射、留置針、中心靜脈導管等，消毒不嚴，維護不當、部位選擇不對，引起局部感染、血腫，神經損傷者3.輸血錯誤：保存運輸不當，污染血液，加入藥物等發生溶血、凝血而影響治療搶救4.外用藥物使用不當或濃度配錯，引起局部壞死5.住院患者發生非預期壓瘡或燙傷6.住院發生跌倒墜床發生一度以上損失7.各種原因非預期拔管 產生不良后果8.手術體位不當，造成輕度功能障礙，短期功能恢復9.錯漏損壞遺失未及時送檢重要標本，導致重新采集標本或影響檢查結果3.不良事件10.飲食指導錯誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.術前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術按時進行12.護理用具使用不當，如止血帶、彈力網罩、膠布、約束帶等使用不當，造成肢體腫脹壞死，經積極處理，肢體功能回復者13.體溫計使用不當，誤服水銀14.靜脈留置針使用不當，斷裂體內，手術取出，造成局部損失15.微量泵使用不當導致藥物使用劑量不準確，影響治療16.抗凝劑漏用或濃度不夠，導致管道阻塞或凝血17.透析過程中，操作不當或巡視不及時，導致管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人