1、室上性心動過速-識別與處理技巧1室上性心動過速1SVT合適的定義?以前起源于希氏束分叉以上部位的心動過速廣義包括：竇性，房性，交界區相關性機理：自律性，觸發性，拆返性狹義專指“與房室交界區相關的拆返性心動過速”2SVT合適的定義?以前2講座內容窄QRS波室上速寬QRS波室上速長RP的室上速3講座內容窄QRS波室上速3三個問題!面對快速心律失常患者QRS窄或寬?RR齊或不齊?血流動力學是否穩定?4三個問題!面對快速心律失常患者4窄而齊心動過速5窄而齊心動過速5窄而不齊心動過速不規則不齊而規則6窄而不齊心動過速不規則不齊而規則6寬而齊心動過速7寬而齊心動過速7寬而不齊心動過速8寬而不齊心動過速8血

2、流動力學不穩定:電轉復窄QRS：同步電復律寬QRS：同步電復律或非同步除顫（根據性質）血流動力學穩定:鑒別診斷；處理窄QRS：終止心動過速: PSVT控制心室率: AT；房撲；房顫寬QRS終止心動過速: VT、SVT伴旁速前傳或束支阻滯控制心室率: AF;房顫伴束支或差傳9血流動力學不穩定:9一.窄QRS波心動過速(QRS波寬100次/分)10一.窄QRS波心動過速(QRS波寬10臨床譜竇性生理性竇性心動過速,竇房結拆返性心動過速,不合適竇性心動過速房性房撲,房速,房顫交界性局灶性交界性心動過速,非陣發性交界性心動過速室性分支型室速狹義SVT房室拆返性心動過速房室結內拆返性心動過速11臨床譜竇

3、性111212診斷技巧1:盡量暴露P波ESO特殊導聯加快走紙放大功能13診斷技巧1:盡量暴露P波ESO1350mm/s走紙1450mm/s走紙14診斷技巧2:改變房室傳導比例機械刺激、興奮迷走神經的藥物可改變房室傳導最簡單方法是屏氣可使P波、F波清楚地顯露AVB/ VAB時而心速仍持續,可以排除AVRT15診斷技巧2:改變房室傳導比例機械刺激、興奮迷走神經的藥物可改1616屏氣試驗后房撲2:1下傳17屏氣試驗后房撲2:1下傳17與房室交界相關的拆返性心速SF型房室結拆返性心動過速順傳型房室拆返性心動過速18與房室交界相關的拆返性心速SF型房室結拆返性心動過速順傳型房隱匿性旁道與AVRT19隱匿

4、性旁道與AVRT19診斷技巧3:RP間期(ESO導聯)RP70ms20診斷技巧3:RP間期(ESO導聯)RP診斷技巧4:采用與竇性心電圖相減法發現：下壁導聯假s波,V1導聯假r波提示AVNRT發現：ST-T上有P重疊提示AVRT21診斷技巧4:采用與竇性心電圖相減法發現：下壁導聯假s波,V診斷技巧5:偽冠狀TII,III,aVF波診斷后隔旁道敏感性85%,特異性100%,陽性預測值100%22診斷技巧5:偽冠狀TII,III,aVF波診斷后隔旁道敏感性診斷技巧6:ST-T段對窄QRS波心速鑒別STaVR抬高多提示AVRT,且以左側旁束可能性大23診斷技巧6:ST-T段對窄QRS波心速鑒別STa

5、VR抬高多提規則的窄QRS波心速靜注腺苷AVNRT AVRT 竇速 房速(自律性)突然終止漸減慢,以后又回升心率無改變注射量/速度不夠室速可能持續性心速伴短暫AVB房撲 房速診斷技巧7:腺苷試驗24規則的窄QRS波心速靜注腺苷AVNRT AVRT 竇速 突2525急診處理血流動力學不穩定:電轉復窄QRS：轉復血流動力學穩定:鑒別診斷；處理窄QRS：終止心動過速: PSVT控制心室率: AT；房撲；房顫26急診處理血流動力學不穩定:26B受體阻滯劑異搏定合貝爽腺苷洋地黃氟卡因英卡因普魯帕酮索他洛爾胺碘酮奎尼丁普魯卡因酰胺達舒平阿嗎啉清楚藥物作用的有效部位？27B受體阻滯劑氟卡因奎尼丁清楚藥物作用

6、的有效部位？27PSVT急診處理注意點:AVNRT與隱匿旁束非藥物:迷走刺激,TEAP超速抑制法腺苷,異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,心律平,可達龍顯性旁束參與AVRT慎用:異搏定,合貝爽,洋地黃,BBS,腺苷難點:往往不知道有無顯性旁束28PSVT急診處理注意點:AVNRT與隱匿旁束28PSVT急診處理注意點:監護重要性嚴密心電監護下,CPR條件對SVT患者病史中有反復黑矇/暈厥史,應慎用抗心律失常,以TEAP為首選終止方案29PSVT急診處理注意點:監護重要性29PSVT急診處理注意點:食管心房調搏是最安全有效首選方法治療作用,初步診斷作用30PSVT急診處理注意點:食管心房調搏是最安全有

7、效首選方法30血流動力學穩定的規則心速 窄QRS波室上速心動過速終止迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫唑靜注B受體阻滯劑靜脈普羅帕酮靜注胺碘酮食管心房調搏電轉復否是同步電復律31血流動力學穩定的規則心速 窄QRS波室上速心動過速終止迷走刺二、寬QRS波的心動過速(QRS波寬120ms,頻率100次/分)32二、寬QRS波的心動過速(QRS波寬120ms,頻率13333三種可能性SVT伴差傳SVT經旁束前傳室速34三種可能性34鑒別技巧1:無人區電軸診斷VT:敏感性24%,特異性100%35鑒別技巧1:無人區電軸診斷VT:敏感性24%,特異性100%3636診斷技巧2:Brugada四步法VT

8、診斷符合率98.7%-93.3%SVT診斷符合率96.5%-90.3%37診斷技巧2:Brugada四步法VT診斷符合率98.7%-9診斷技巧3:Vereckei新四步法aVR導聯鑒別寬QRS波心速流程圖38診斷技巧3:Vereckei新四步法aVR導聯鑒別寬QRS波其他:QRS時間房室分離(100%)室上性奪獲室性融合波心房刺激能否誘發或終止胸導聯QRS波群的同向性負向同向性100%VT正向同向性絕大多數為VT正向同向性小數為R-AVRT39其他:QRS時間39預激綜合征+房顫心電圖特點RR極不規則QRS形態極不規則RR長時QRS波窄,RR短時QRS寬QRS波寬時預激波明顯禁用抑制房室交界區

9、傳導的藥物!40預激綜合征+房顫心電圖特點RR極不規則40RR間期250ms,高危患者!41RR間期1/2RR）45三、長RP的心動過速（RP1/2RR）454646長PR的SVTRPE間期PRE間期不適當的竇性心動過速竇房結折返性心動過速房室2:1下傳的心房撲動房室1:1下傳的房速快-慢型房室結拆返性心動過速(F-S AVNRT)持續性交界區反復性心動過速(PJRT)47長PR的SVTRPE間期PRE間期47A:房速B:慢旁道PJRTC:FS型AVNRT48A:房速48RPE間期差鑒別價值同一ESO導聯連續10個心動周期中最大RPE與最小RPE間期之差.AT: RPE20msPJRT: RPE 20msFS AVNRT: RPE =0ms49RPE間期差鑒別價值同一ESO導聯連續10個心動周期中最大不要忘記:向電生理專家推薦室上速病患絕大多數SVT患者可用導