1、2022/10/3不穩定型心絞痛邯鄲縣醫院內科 楊秀紅2022/10/2不穩定型心絞痛邯鄲縣醫院內科 2022/10/3據的統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60歲之間，女性多在絕經后發病。我國不如歐美多見，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增長13、5%，農村增長22、8%，1996年城市增長53、8%，農村增長40、4%，而且現在逐年增長。2022/10/2據的統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因之2022/10/3病因及發病機制危險因素分型癥狀及體征輔助檢查診斷標準鑒別診斷危險分層治療影響預后的因素預防2022/10/2病因及

2、發病機制2022/10/32022/10/22022/10/32022/10/22022/10/3病因和發病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并發血栓形成、血管收縮、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌頓抑、壞死膽固醇損傷血管內皮，血管腔內單核細胞黏附在內皮細胞表面并遷移到內膜進入內膜的單核細胞吞噬脂質形成泡沫細胞泡沫細胞聚集形成細胞外脂質池2022/10/2病因和發病機制由于冠脈內斑塊破裂、糜爛并發2022/10/3病因及發病機制脂核表面有明顯的結締組織沉著形成斑塊的纖維帽斑塊破潰糜爛可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可釋放血清素、縮血管物質等，使斑塊部位及遠端血管收縮，造成局部心肌組織缺

3、血缺氧2022/10/2病因及發病機制脂核表面有明顯的結締組織沉著2022/10/3危險因素血脂異常高血壓糖尿病吸煙遺傳因素體力活動少年齡的增加性別 男性發病率高于女性，但是絕經后女性發病率明顯升高其他 微量元素2022/10/2危險因素血脂異常2022/10/3分型初發勞力型心絞痛 病程在2個月內新發生的心絞痛惡化勞力性心絞痛 病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2月內靜息型心絞痛 心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內梗死后心絞痛 指心梗發生24小時后至1月內發生的心絞痛變異

4、性心絞痛 休息或一般活動發生的心絞痛，發作時心電圖表現為ST段暫時抬高2022/10/2分型初發勞力型心絞痛 病程在2個月內新發2022/10/3癥狀 體征癥狀 胸骨后悶痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感，偶有頻死感 ，恐懼感，個別患者表現為牙痛，咽痛，頸部痛通常程度較重，持續時間可達30min，可伴有出汗、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難，可向左肩及左上肢尺側放射 體征 可發現一過性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致2022/10/2癥狀 體征癥狀 胸骨后悶痛、壓迫感、緊2022/10/3輔助檢查 心電圖 應描記18導聯心電圖，觀察發作前后的變化，發作時可表現為ST段的抬高、壓低、延長，T波的

5、低平、倒置雙向，U波的倒置，癥狀緩解后心電圖恢復原來，個別恢復較慢，若12小時未恢復，則提示可能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD診斷明確，即使無心電圖變化也可診斷，有的患者發作時可表現為偽正常化，即無癥狀時心電圖有心肌缺血表現，發作時心電圖正常，也可診斷2022/10/2輔助檢查 心電圖 應描記18導聯心電圖2022/10/324小時HOTLE觀察患者24小時心電圖ST段、T波的變化與臨床癥狀發作時間的對應關系，個別患者可出現心電圖變化而無臨床癥狀的占10%2022/10/224小時HOTLE觀察患者24小時心電圖S2022/10/3運動負荷試驗必須在心絞痛穩定后再做，觀察負荷后心

6、電圖變化及患者癥狀，敏感性可達到約70%，特異性可達到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬車，運動中應持續檢測心電圖，運動前、運動中每當運動負荷增加一次均應描記心電圖，運動終止后即可和此后每2min重復心電圖記錄，直至心率恢復到運動前水平，記錄心電圖應同步測血壓，常用的陽性標準為運動中或運動后ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續2min2022/10/2運動負荷試驗必須在心絞痛穩定后再做，觀察負2022/10/3心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，也可異常，異常情況下不能超過正常3倍，若超過提示心肌梗死2022/10/2心肌標記物檢查cTnT、cTnI可正常，也2022/10/3冠脈造影

7、最直觀，金標準，不穩定型心絞痛多數有多支病變，其中三支病變占40%，兩支病變占20%，左主干病變占20%，單支病變占10%，無明顯血管狹窄占10%，是由于冠脈痙攣、血栓自溶、微循環灌注障礙或造影時遺漏所致2022/10/2冠脈造影最直觀，金標準，不穩定型心絞痛多數2022/10/3診斷據患者典型的發作性胸骨后悶痛、緊縮感、壓迫感，放射部位，癥狀持續時間，含服硝酸酯類藥物可以緩解，心臟雜音，心電圖動態改變、心肌酶學、負荷試驗、TnTTnI、冠脈造影可明確診斷2022/10/2診斷據患者典型的發作性胸骨后悶痛、緊縮感、2022/10/3鑒別診斷主動脈夾層 患者表現為胸骨后劇痛如撕裂樣、刀割樣，疼痛

8、迅速達高峰，多數伴隨血壓降低或休克，可有心電圖的非特異性改變，血管超聲、CT、MRI可鑒別X綜合征 多見于絕經期女性，癥狀相似，勞力型心絞痛表現，心電圖有改變，心得安試驗陽性，但冠脈造影陰性心臟神經官能癥 患者表現為短暫刺痛或持續隱痛，深吸氣或嘆息樣呼吸可減輕癥狀，體力活動不受限，心電圖無改變消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等2022/10/2鑒別診斷主動脈夾層 患者表現為胸骨后劇痛2022/10/3危險分層低危組 初發型、惡化勞力型心絞痛，無靜息痛，發作時ST段壓低1mm時間1mm、時間20min、TnT、TnI正常或輕度升高 高危組 48小時內反復發作靜息心絞痛，梗死后心絞痛，發

9、作時ST段壓低1mm、時間20min、TnT、TnI升高2022/10/2危險分層低危組 初發型、惡化勞力型心絞2022/10/3治療目的 即刻緩解癥狀、避免不良后果一般治療 急性期臥床休息1-3天，吸氧，心電監護，低危組住院期間未發作，心電圖無缺血改變，無心衰，12-24小時后CK-MB無升高，TnTTnI正常，24-48小時后可出院藥物治療 1 抗血小板治療 首選阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日開始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的選擇氯吡格雷 2 抗凝血酶治療 可選肝素，首次5000單位靜注，之后以每小時1000單位維持靜點，據APT

10、T值調整劑量，使APTT值達正常的1.5-2.3倍，治療2-5天后可改為低分子肝素 也可直接選擇低分子肝素 7500單位皮下注射每日2次，注意體重，無需監測APTT值2022/10/2治療目的 即刻緩解癥狀、避免不良后果2022/10/3治療3 硝酸酯類 首選硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能緩解的可3-5分鐘后再含一片，仍不能緩解的，可給嗎啡3mg入壺及靜點硝酸甘油或硝酸酯類，硝酸甘油從小劑量5vg/min開始，逐漸加量，直至患者癥狀緩解，最大量80-100vg/min，注意收血壓不能低于90mmHg，仍不緩解的提示冠脈堵塞4 B受體阻滯 該藥具有負性頻率、負性肌力作用，從而降低心肌耗氧量，禁

11、忌癥為：肺水腫、為穩定的左心衰、哮喘、低血壓收縮壓低于90mmHg、嚴重的竇性心動過速心率55次/分、2-3度房室傳導阻滯，除此之外主張常規應用，應從小劑量開始逐漸加量，停藥時要慢，否則易反彈,常用的有美托洛爾、比索洛爾、氨酰心安2022/10/2治療3 硝酸酯類 首選硝酸甘油0.5m2022/10/3治療 5 穩定斑塊 他汀類 6 血管緊張素轉換酶抑制劑 可抑制心 重塑血運重建 1 冠脈造影PCI 2 冠脈搭橋CGBA2022/10/2治療 5 穩定斑塊 他汀類2022/10/3影響預后的因素心室功能 心室功能差預后就差病變的部位和范圍 左主干病變較重，面積大較重，3支病變重于雙支及單支，前

12、降支重于右冠及回旋支年齡 年齡越大預后越差合并其他疾病的預后差 腎功能不全、 慢支、糖尿病、高血壓等2022/10/2影響預后的因素心室功能 心室功能差預后2022/10/3預防一級預防 指患者無冠心病情況下，對危險因素、生活方式進行干預二級預防 指診斷為冠心病后的治療，包括藥物、生活方式、危險因素的控制2022/10/2預防一級預防 指患者無冠心病情況下，對危2022/10/3預防.一級預防措施 (1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。2022/10/2預防.一級預防措施

13、 2022/10/3預防(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等;而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。 2022/10/2預防(2)控制高危因素：針對冠心病的高2022/10/3預防2.二級預防 采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有： (1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心絞痛的發生及發展為心肌梗死，如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。(2)受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用受體阻滯藥，尤其在發生急性冠狀動脈事件后;有資料表明，急性心肌梗死后患者應用受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、比索洛爾等。2022/10/2預防2.二級預防 采用已經驗證過有效的藥物2022/10/3預防(3)他汀類降脂藥：研究結果顯示冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數量減少。這