1、2022/10/3不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內(nèi)科 楊秀紅2022/10/2不穩(wěn)定型心絞痛邯鄲縣醫(yī)院內(nèi)科 2022/10/3據(jù)的統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因之一。男性多于女性，男性多在40-60歲之間，女性多在絕經(jīng)后發(fā)病。我國(guó)不如歐美多見(jiàn)，但是近30年正逐年升高，1984-1988年城市冠心病死亡率增長(zhǎng)13、5%，農(nóng)村增長(zhǎng)22、8%，1996年城市增長(zhǎng)53、8%，農(nóng)村增長(zhǎng)40、4%，而且現(xiàn)在逐年增長(zhǎng)。2022/10/2據(jù)的統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因之2022/10/3病因及發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素分型癥狀及體征輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷危險(xiǎn)分層治療影響預(yù)后的因素預(yù)防2022/10/2病因及

2、發(fā)病機(jī)制2022/10/32022/10/22022/10/32022/10/22022/10/3病因和發(fā)病機(jī)制由于冠脈內(nèi)斑塊破裂、糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞所致心肌缺血缺氧，甚至心肌頓抑、壞死膽固醇損傷血管內(nèi)皮，血管腔內(nèi)單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并遷移到內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜的單核細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞聚集形成細(xì)胞外脂質(zhì)池2022/10/2病因和發(fā)病機(jī)制由于冠脈內(nèi)斑塊破裂、糜爛并發(fā)2022/10/3病因及發(fā)病機(jī)制脂核表面有明顯的結(jié)締組織沉著形成斑塊的纖維帽斑塊破潰糜爛可使血小板聚集、血栓形成，富含血小板的血栓可釋放血清素、縮血管物質(zhì)等，使斑塊部位及遠(yuǎn)端血管收縮，造成局部心肌組織缺

3、血缺氧2022/10/2病因及發(fā)病機(jī)制脂核表面有明顯的結(jié)締組織沉著2022/10/3危險(xiǎn)因素血脂異常高血壓糖尿病吸煙遺傳因素體力活動(dòng)少年齡的增加性別 男性發(fā)病率高于女性，但是絕經(jīng)后女性發(fā)病率明顯升高其他 微量元素2022/10/2危險(xiǎn)因素血脂異常2022/10/3分型初發(fā)勞力型心絞痛 病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力性心絞痛 病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解作用減弱，病程在2月內(nèi)靜息型心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)梗死后心絞痛 指心梗發(fā)生24小時(shí)后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異

4、性心絞痛 休息或一般活動(dòng)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段暫時(shí)抬高2022/10/2分型初發(fā)勞力型心絞痛 病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)2022/10/3癥狀 體征癥狀 胸骨后悶痛、壓迫感、緊縮感、燒灼感，偶有頻死感 ，恐懼感，個(gè)別患者表現(xiàn)為牙痛，咽痛，頸部痛通常程度較重，持續(xù)時(shí)間可達(dá)30min，可伴有出汗、心悸、惡心、嘔吐、呼吸困難，可向左肩及左上肢尺側(cè)放射 體征 可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三心音或第四心音，由于二尖瓣缺血缺氧反流所致2022/10/2癥狀 體征癥狀 胸骨后悶痛、壓迫感、緊2022/10/3輔助檢查 心電圖 應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察發(fā)作前后的變化，發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為ST段的抬高、壓低、延長(zhǎng)，T波的

5、低平、倒置雙向，U波的倒置，癥狀緩解后心電圖恢復(fù)原來(lái)，個(gè)別恢復(fù)較慢，若12小時(shí)未恢復(fù)，則提示可能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD診斷明確，即使無(wú)心電圖變化也可診斷，有的患者發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為偽正常化，即無(wú)癥狀時(shí)心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)心電圖正常，也可診斷2022/10/2輔助檢查 心電圖 應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖2022/10/324小時(shí)HOTLE觀察患者24小時(shí)心電圖ST段、T波的變化與臨床癥狀發(fā)作時(shí)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，個(gè)別患者可出現(xiàn)心電圖變化而無(wú)臨床癥狀的占10%2022/10/224小時(shí)HOTLE觀察患者24小時(shí)心電圖S2022/10/3運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察負(fù)荷后心

6、電圖變化及患者癥狀，敏感性可達(dá)到約70%，特異性可達(dá)到70%-90%，常用的方式有踏板和蹬車(chē)，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)持續(xù)檢測(cè)心電圖，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中每當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加一次均應(yīng)描記心電圖，運(yùn)動(dòng)終止后即可和此后每2min重復(fù)心電圖記錄，直至心率恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平，記錄心電圖應(yīng)同步測(cè)血壓，常用的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段水平型或下斜型壓低0.1mv持續(xù)2min2022/10/2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)必須在心絞痛穩(wěn)定后再做，觀察負(fù)2022/10/3心肌標(biāo)記物檢查cTnT、cTnI可正常，也可異常，異常情況下不能超過(guò)正常3倍，若超過(guò)提示心肌梗死2022/10/2心肌標(biāo)記物檢查cTnT、cTnI可正常，也2022/10/3冠脈造影

7、最直觀，金標(biāo)準(zhǔn)，不穩(wěn)定型心絞痛多數(shù)有多支病變，其中三支病變占40%，兩支病變占20%，左主干病變占20%，單支病變占10%，無(wú)明顯血管狹窄占10%，是由于冠脈痙攣、血栓自溶、微循環(huán)灌注障礙或造影時(shí)遺漏所致2022/10/2冠脈造影最直觀，金標(biāo)準(zhǔn)，不穩(wěn)定型心絞痛多數(shù)2022/10/3診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感、壓迫感，放射部位，癥狀持續(xù)時(shí)間，含服硝酸酯類(lèi)藥物可以緩解，心臟雜音，心電圖動(dòng)態(tài)改變、心肌酶學(xué)、負(fù)荷試驗(yàn)、TnTTnI、冠脈造影可明確診斷2022/10/2診斷據(jù)患者典型的發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮感、2022/10/3鑒別診斷主動(dòng)脈夾層 患者表現(xiàn)為胸骨后劇痛如撕裂樣、刀割樣，疼痛

8、迅速達(dá)高峰，多數(shù)伴隨血壓降低或休克，可有心電圖的非特異性改變，血管超聲、CT、MRI可鑒別X綜合征 多見(jiàn)于絕經(jīng)期女性，癥狀相似，勞力型心絞痛表現(xiàn)，心電圖有改變，心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠脈造影陰性心臟神經(jīng)官能癥 患者表現(xiàn)為短暫刺痛或持續(xù)隱痛，深吸氣或嘆息樣呼吸可減輕癥狀，體力活動(dòng)不受限，心電圖無(wú)改變消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等2022/10/2鑒別診斷主動(dòng)脈夾層 患者表現(xiàn)為胸骨后劇痛2022/10/3危險(xiǎn)分層低危組 初發(fā)型、惡化勞力型心絞痛，無(wú)靜息痛，發(fā)作時(shí)ST段壓低1mm時(shí)間1mm、時(shí)間20min、TnT、TnI正常或輕度升高 高危組 48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛，梗死后心絞痛，發(fā)

9、作時(shí)ST段壓低1mm、時(shí)間20min、TnT、TnI升高2022/10/2危險(xiǎn)分層低危組 初發(fā)型、惡化勞力型心絞2022/10/3治療目的 即刻緩解癥狀、避免不良后果一般治療 急性期臥床休息1-3天，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低危組住院期間未發(fā)作，心電圖無(wú)缺血改變，無(wú)心衰，12-24小時(shí)后CK-MB無(wú)升高，TnTTnI正常，24-48小時(shí)后可出院藥物治療 1 抗血小板治療 首選阿司匹林150-300mg加氯吡格雷300mg口服，次日開(kāi)始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷75mg，不能耐受阿司匹林的選擇氯吡格雷 2 抗凝血酶治療 可選肝素，首次5000單位靜注，之后以每小時(shí)1000單位維持靜點(diǎn)，據(jù)APT

10、T值調(diào)整劑量，使APTT值達(dá)正常的1.5-2.3倍，治療2-5天后可改為低分子肝素 也可直接選擇低分子肝素 7500單位皮下注射每日2次，注意體重，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT值2022/10/2治療目的 即刻緩解癥狀、避免不良后果2022/10/3治療3 硝酸酯類(lèi) 首選硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能緩解的可3-5分鐘后再含一片，仍不能緩解的，可給嗎啡3mg入壺及靜點(diǎn)硝酸甘油或硝酸酯類(lèi)，硝酸甘油從小劑量5vg/min開(kāi)始，逐漸加量，直至患者癥狀緩解，最大量80-100vg/min，注意收血壓不能低于90mmHg，仍不緩解的提示冠脈堵塞4 B受體阻滯 該藥具有負(fù)性頻率、負(fù)性肌力作用，從而降低心肌耗氧量，禁

11、忌癥為：肺水腫、為穩(wěn)定的左心衰、哮喘、低血壓收縮壓低于90mmHg、嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)速心率55次/分、2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，除此之外主張常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加量，停藥時(shí)要慢，否則易反彈,常用的有美托洛爾、比索洛爾、氨酰心安2022/10/2治療3 硝酸酯類(lèi) 首選硝酸甘油0.5m2022/10/3治療 5 穩(wěn)定斑塊 他汀類(lèi) 6 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 可抑制心 重塑血運(yùn)重建 1 冠脈造影PCI 2 冠脈搭橋CGBA2022/10/2治療 5 穩(wěn)定斑塊 他汀類(lèi)2022/10/3影響預(yù)后的因素心室功能 心室功能差預(yù)后就差病變的部位和范圍 左主干病變較重，面積大較重，3支病變重于雙支及單支，前

12、降支重于右冠及回旋支年齡 年齡越大預(yù)后越差合并其他疾病的預(yù)后差 腎功能不全、 慢支、糖尿病、高血壓等2022/10/2影響預(yù)后的因素心室功能 心室功能差預(yù)后2022/10/3預(yù)防一級(jí)預(yù)防 指患者無(wú)冠心病情況下，對(duì)危險(xiǎn)因素、生活方式進(jìn)行干預(yù)二級(jí)預(yù)防 指診斷為冠心病后的治療，包括藥物、生活方式、危險(xiǎn)因素的控制2022/10/2預(yù)防一級(jí)預(yù)防 指患者無(wú)冠心病情況下，對(duì)危2022/10/3預(yù)防.一級(jí)預(yù)防措施 (1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。2022/10/2預(yù)防.一級(jí)預(yù)防措施

13、 2022/10/3預(yù)防(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。 2022/10/2預(yù)防(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高2022/10/3預(yù)防2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有： (1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心絞痛的發(fā)生及發(fā)展為心肌梗死，如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。(2)受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后;有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%25%。可采用的藥物有美托洛爾、普奈洛爾、比索洛爾等。2022/10/2預(yù)防2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物2022/10/3預(yù)防(3)他汀類(lèi)降脂藥：研究結(jié)果顯示冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數(shù)量減少。這