1、第19章 醫(yī)療護(hù)理文件的書寫與保管護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件-第19章-醫(yī)療護(hù)理文件的書寫和保管 第一節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件的重要性 （一）提供病人的信息資料 （二）提供教學(xué)及科研的重要資料 （三）提供法律依據(jù) （四）提供評價(jià)依據(jù) 第一節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件的重要性及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰的原則二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求觀察病情及時(shí)記錄觀察病情及時(shí)記錄三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 1.醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須及時(shí)放回原處。 2.醫(yī)療護(hù)理文件必須保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 3.住院醫(yī)療護(hù)理文件放于醫(yī)療護(hù)理文件柜中保管，病人和家屬不得隨意翻閱，也不得擅

2、自攜帶出病區(qū)。因教學(xué)、科研需要查閱醫(yī)療護(hù)理文件的人員需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門同意，用后立即歸還還不得泄露病人隱私。 4.任何人不得涂改、偽造、竊取、隱匿、搶奪、銷毀醫(yī)療護(hù)理文件。三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 1.醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，5.病人出院或死亡后的病案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)填好有關(guān)內(nèi)容，由護(hù)士按規(guī)定順序排列、整理好送病案室，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。病區(qū)交班報(bào)告等由病區(qū)保存至少一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。6.病人和家屬有權(quán)復(fù)印和復(fù)制病歷資料，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，應(yīng)持證明材料提出申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供服務(wù)，指定專人在申請人在場的情況下進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制，并在復(fù)印和復(fù)制的病歷資

3、料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印章。三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求5.病人出院或死亡后的病案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)填好有關(guān)內(nèi)容，由護(hù) 放置位置病歷夾病歷車 護(hù)士站病案室 放置位置病歷夾病歷車 護(hù)士站病案室四. 病案的排列順序 住院期間病歷排列順序 出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序 有固定的排列順序四. 病案的排列順序 住院期間病歷排列順序 有固定的排列順（一）住院病歷的排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.入院病歷及入院記錄 4.病史及體格檢查單 5.病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單及特殊治療記錄單） 6.會(huì)診記錄 7.各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單 8.護(hù)理病歷 9.住院病歷首頁 10.門診病歷四、病歷的排列順序（一）住院病歷

4、的排列順序四、病歷的排列順序四、病歷的排列順序（二）出院病歷的排列順序 1.住院病歷首頁。 2.住院證（死亡者和死亡報(bào)告單） 3.出院記錄或死亡記錄。 4.入院病歷及入院記錄 5.病史及體格檢查單。 6.病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單及特殊治療記錄單） 7.會(huì)診記錄。 8.各項(xiàng)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單。 9.護(hù)理病歷。 10.醫(yī)囑單。 11.體溫單（按時(shí)間先后順序）。 門診病歷交還病人或家屬保管。四、病歷的排列順序（二）出院病歷的排列順序第2節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄內(nèi)容： 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 病室交班報(bào)告 護(hù)理病歷第2節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄內(nèi)容： 體溫單 一、體 溫 單 用于記錄患者的體溫、脈搏

5、、呼吸、血壓 及其它情 況，如：液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時(shí)間等。 為便于查看，在住院期間放在病歷最前面 是有效的法律文件 只能用藍(lán)、紅色筆書寫 一、體 溫 單 用于記錄患者的體溫、脈搏、呼 二、眉欄的內(nèi)容與填寫要求眉欄項(xiàng)目： 1. 患者的基本情況：姓名、住院號、科別等 2. 日期 3. 住院日數(shù)：依天數(shù)填寫 4. 手術(shù)（分娩）后日數(shù)例如：日期2004-12-30 31 2005-1-1 2例如：日期2004-11-29 30 12-1 2 二、眉欄的內(nèi)容與填寫要求眉欄項(xiàng)目： 例如：日期2004-1 記錄內(nèi)容： 要 求： 用紅色筆書寫 記錄時(shí)間盡可能具體到分鐘入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、

6、 死亡的時(shí)間。 4042 欄如： 患者9:30AM入院8124240入院九時(shí)三十分 記錄內(nèi)容： 要 求： 入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、 在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用“”表示，以紅虛線 和物理降溫前的溫度相連； 半小時(shí)后體溫不變或上升只須在記錄單上記錄。 體溫符號：口溫“”, 腋溫“”，肛溫“”； 相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連（出現(xiàn)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn) 之間不連線）。體溫的繪制與要求特殊情況： 物理降溫半小時(shí)后測得的體溫？ 體溫過低時(shí)（T35）？三、體溫、脈搏、呼吸繪制 在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用“”表示，以紅虛線 v 120/3960/3640/3580/37 重復(fù)測試物理降溫體溫中斷體溫不

7、升 100/38每格0.2 體溫的繪制與要求 v 120/3960/3640/358脈搏的繪制要求 用紅色筆繪，脈搏以“”表示； 相鄰脈搏用紅線相連，出現(xiàn)中斷時(shí)不連線； 特殊情況 體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上? 脈搏短絀患者？(需脈搏心率同測、同劃) 心率以“”表示，用紅線相連，脈搏和心率兩 曲線間用紅直線填滿。 先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈三、體溫、脈搏、呼吸繪制脈搏的繪制要求 用紅色筆繪，脈搏以“”表示； 特120/39100/38 v 80/3760/36脈搏短絀體溫脈搏重合 每格為4次/分 脈搏的繪制要求120/39100/38 v 80/376 呼吸曲線繪制 （使用“”符號

8、，使用黑線相連）每小格為2次三、體溫、脈搏、呼吸繪制 呼吸曲線繪制三、體溫、脈搏、呼吸繪制50/120/3940/100/38 v 30/80/37脈搏短絀體溫脈搏重合 每格為2次/分 呼吸的繪制要求2050/120/3940/100/38 v 3四、底欄的內(nèi)容與填寫要求大便次數(shù)、入量、出量、血壓、體重、皮試、其它 一律用藍(lán)筆記錄相應(yīng)數(shù)值，不寫計(jì)量單位。內(nèi) 容：要 求： 大便次數(shù)記錄（復(fù)習(xí)）： 每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)； 大便失禁以“”表示； 灌腸符號以“E”表示； 1/E：灌腸后大便一次， 0/E：灌腸后無大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。四、底欄的內(nèi)容與

9、填寫要求大便次數(shù)、入量、出量、血壓、體重、皮 出入量記錄單入量是指 經(jīng)口攝入的飲食、靜脈或管道途徑輸入的液體量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。 以毫升為單位記錄 固體類食物應(yīng)記錄具體的量，再進(jìn)行換算。 出入量記錄單入量是指 以毫升為單位記護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件-第19章-醫(yī)療護(hù)理文件的書寫和保管二、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑 是醫(yī)生擬定治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐。也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù)。長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單 醫(yī)囑： 醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)醫(yī)囑本醫(yī)囑單二、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑 是醫(yī)生擬定治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐。也如： 哌替啶 50m

10、g im st 腹部B超 肥皂水灌腸 at 8Pm 長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 長期執(zhí)行醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 （prn） 立即執(zhí)行醫(yī)囑 （st） 臨時(shí)備用醫(yī)囑 （sos）時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 指： 需在一定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 醫(yī)囑的種類哌替啶 50mg im sos 未用定義： 病情需要時(shí)才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時(shí)醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時(shí)間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 定義： 有效時(shí)間超過24h以上，必須注明停止后方失效。 如： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食 安茶堿 0.1 po T.

11、i.d 5%GS 250 先鋒 3gIV drip BID指： 在12h內(nèi)有效的備用醫(yī)囑，病情需要時(shí)執(zhí)行，只執(zhí)行一次。 過時(shí)未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos如： 長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 長期執(zhí)行醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 立醫(yī)囑的處理原則先臨時(shí)后長期 先急后緩 (評價(jià)） 先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄 醫(yī)囑執(zhí)行者和轉(zhuǎn)抄者應(yīng)即簽全名及時(shí)間醫(yī)囑的處理原則先臨時(shí)后長期 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑多達(dá)3頁 手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后 轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑： 停止醫(yī)囑： 重整醫(yī)囑： 輸液治療單服藥治療單其它護(hù)理執(zhí)行單 長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類治療單和執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時(shí)間（

12、長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽全名與時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，應(yīng)直接執(zhí)行，執(zhí)行者需即簽全名和時(shí)間（臨時(shí)醫(yī)囑單）。 臨時(shí)醫(yī)囑中如檢查類、sos 以及一定時(shí)間內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑（*q2h3)，需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)的臨時(shí)執(zhí)行單上。 直接在長期醫(yī)囑前寫“DC” ，簽上時(shí)間與全名（醫(yī)生） 注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時(shí)間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單) 醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑多達(dá)3頁 轉(zhuǎn)重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上 “重整醫(yī)囑” 再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新 的醫(yī)囑單上。重整醫(yī)囑（1）重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅重整醫(yī)囑（2）手術(shù)

13、后醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 在術(shù)前（分娩前、轉(zhuǎn)科前）醫(yī)囑下面劃一紅線， 在下面用紅筆寫上“手術(shù)后醫(yī)囑”等，并注銷原醫(yī) 囑的一切治療。 在其下繼續(xù)書寫新醫(yī)囑。重整醫(yī)囑（2）手術(shù)后醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 注意事項(xiàng) 凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上寫明。 錯(cuò)誤時(shí)或臨時(shí)醫(yī)囑不需執(zhí)行時(shí)如何？ 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行； 在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；在搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 醫(yī)囑應(yīng)每日查對，查對后簽日期、 時(shí)間和全名。 醫(yī)囑單不得涂改、貼蓋！ 注意事項(xiàng) 凡需要下一班執(zhí)行的臨對患者住院期間護(hù)理

14、過程的客觀記錄護(hù)理記錄單（一般患者）要 求： 一律用藍(lán)筆書寫(無論白、夜班)； 主要記錄病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施 和效果等，隨時(shí)記錄，每次記錄完簽全名與時(shí)間； 對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護(hù)理的患者，至少 3天記錄一次； 從入院至出院指導(dǎo)全在護(hù)理記錄單上記錄； 記錄單上不寫小結(jié)；對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄護(hù)理記錄單（一般患者）要 求護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件-第19章-醫(yī)療護(hù)理文件的書寫和保管護(hù)理記錄單（危重患者） 對危重患者病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，常規(guī)應(yīng)1h記錄一次，或根據(jù)醫(yī)囑要求; 記錄生命體征、出入量以及病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果等，每次記錄完應(yīng)簽全名與時(shí)間； 日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄； 出入量記錄應(yīng)由夜班護(hù)士次日7AM進(jìn)行24h總結(jié)，并記在體溫單上。 護(hù)理記錄單（危重患者） 對危重患者病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，常規(guī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件-第19章-醫(yī)療護(hù)理文件的書寫和保管根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 書寫的順序 （2）進(jìn)入病室的患者 （新入院、轉(zhuǎn)入）（3） 重點(diǎn)護(hù)理的患者 (手術(shù)、分娩、危重、有異常情況)（1） 離開病室的患者 （出院、轉(zhuǎn)出、死亡）（4）擬手術(shù)患者 （手術(shù)科室）根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 書寫的順序 （2新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 危重患者 在診斷下面