1、 肺 炎 第一頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的概念 肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質的炎癥，可由疾 病微生物、理化因素，免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見(chn jin)的肺炎 也是最常見(chn jin)的感染性疾病之一。日常大家所講的肺炎主要是指細菌性感染引起的肺炎，此類肺炎也是最常見(chn jin)的一種。第二頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的概念 抗生素應用(yngyng)以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現及發展曾一度使肺炎病死率明顯下降，但近年來，盡管應用(yngyng)強有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至

2、有所上升。第三頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的病理病因 正常的呼吸道免疫防御機制使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌。是否(sh fu)發生肺炎決定兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體的數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生肺炎。 病原體通過下列途徑發生肺炎： 1、空氣吸入；2、血行播散；3、臨近感染部位蔓延；4、上呼吸道定植菌誤吸。 第四頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的病理病因 肺炎可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管(shgun)返流）和通過人工氣道吸入環境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛細血管充血，水腫，肺泡內纖

3、維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構與功能均可回復。第五頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的解剖分類 1、大葉性（肺泡(fipo)性）肺炎 主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整個肺段或肺葉。 第六頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的解剖(jipu)分類 2、小葉性（支氣管性）肺炎 是以肺小葉為單位(dnwi)的灶狀急性化膿性炎癥。由于病灶多以細支氣管為中心，故又稱支氣管肺炎。病變起始于支氣管，并向

4、其周圍所屬肺泡蔓延。 第七頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的解剖(jipu)分類 3、間質性肺炎 是以肺間質為主的炎癥 主要侵犯支氣管壁肺泡(fipo)壁，特別是支氣管周圍血管，有肺泡(fipo)壁增生和間質水腫。可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。 第八頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的病因分類 1、細菌性肺炎 如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌(l nn n jn)、鮑曼不動桿菌、醋酸不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。2、非典型病原體所致肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。3

5、、病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4、肺真菌病 如白念珠菌、曲霉、隱球菌、肺孢子菌等。5、其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形蟲、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6、理化因素所致肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、藥物等引起的化學性肺炎等。 第九頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的解剖(jipu)分類 1、大葉性（肺泡性）肺炎 主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整個肺段或肺葉。 2、小葉性（支氣管性）肺炎 是以肺小葉為單位的灶狀急性化膿性炎癥。由于病灶多以細支氣管為中心

6、，故又稱支氣管肺炎。病變起始于支氣管，并向其周圍所屬肺泡蔓延。 3、間質性肺炎 是以肺間質為主的炎癥 主要侵犯支氣管壁肺泡壁，特別是支氣管周圍血管，有肺泡壁增生和間質水腫。可由細菌、支原體、衣原體、病毒(bngd)或肺孢子菌等引起。 第十頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的患病環境(hunjng)分類 由于病原學檢查陽性率低，培養結果滯后，病因 分類 在臨床上應用較為困難，目前多按肺炎的獲得環境分類，有利于指導經驗治療(zhlio)。1、社區獲得性肺炎 （CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎22、醫院

7、獲得性肺炎（HAP）亦稱醫院內肺炎（NP），是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時后發生的，由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥 第十一頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的癥狀與體征 多數起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。 1、寒戰與高熱 典型病例以突然(trn)寒戰起病，繼之高熱，體溫可高達3940，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發熱。 2、咳嗽與咳痰 初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經12天后，可咳

8、出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 3、胸痛 多有劇烈側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起烈腹痛，易被誤診為急腹癥。 第十二頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的癥狀與體征 4、呼吸困難 由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。 5、其他癥狀 少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感染者可出現神志模糊(m hu)、煩躁、嗜睡、昏迷等。 第十三頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的癥狀與體征 6、體征 肺炎球菌肺

9、炎患者多呈急性面容，雙頰緋紅，皮膚干燥，口角和鼻周可出現單純性皰疹。有敗血癥者，皮膚黏膜可有出血點，鞏膜黃染，心率增快或心律不齊。革蘭陰性桿菌肺炎病變范圍大者，可有肺實變體征，雙肺下野及背部可聞及濕性啰音。肺炎支原體肺炎患者體征多不明顯，可有咽部中度充血，肺部干、濕啰音，耳鏡可見鼓膜充血、甚至(shnzh)出血，呈炎癥性改變。病毒性肺炎胸部體征亦不突出，有時偶爾可在下肺聞及濕啰音。 第十四頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的輔助檢查 1、血常規檢 白細胞總數超過1010 9 個/ L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是細菌性肺炎常見的血象改變。當然有些肺炎血象不

10、高甚至低。 2、動脈血分氣析 可出現動脈血氧分壓下降、二氧化碳分壓下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡換氣不良(bling)課出現二氧化碳分壓升高。 3、X 線胸片或胸部CT檢查 病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。 4、纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗液； 5、痰液細菌涂片檢查、痰液細菌培養 第十五頁，共三十一頁。編輯課件確定病原體指導(zhdo)用藥痰標本(biobn)經氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經皮細針抽吸血或胸腔積液培養將痰液直接涂片，光鏡下觀察細胞數量,若每低倍視野鱗狀上皮細胞25個,或鱗狀上皮細胞:白細胞10109/L或4109/L，有或無

11、核左移；5 X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變伴或不伴胸腔積液具備1-4項中任何一項加第5項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。 第十七頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的鑒別(jinbi)診斷 1.肺結核 多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸(xnj)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。 2.肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時咯血或痰中帶血絲,可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后效果可能不佳。影像上可見肺門淋巴結腫大或出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易吸收，或暫時吸收后于同

12、一部位再次出現肺炎，應密切隨訪。對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時可進一步行胸部CT、支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查以明確診斷。第十八頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的鑒別診斷 3. 急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，可咳出大量膿臭痰，為肺膿腫的特佂。X線胸片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。 4. 肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓形成的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難等癥狀，X線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核

13、素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。 5.非感染性肺部浸潤(jnrn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。 第十九頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎(fiyn)的嚴重程度評估 如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度(chngd)對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎的嚴重性決定于 局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。 重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續低氧血癥)、循環支持(血流動力學障礙、外周低灌注)和需要加強監護和治療(肺炎引起的感

14、染中毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態。 第二十頁，共三十一頁。編輯課件 肺炎的嚴重程度(chngd)評估 目前大家較一致認為重癥肺炎標準如下：主要標準：1.需要有創機械通氣；2.感染性休克需要血管收縮劑治療(zhlio)。次要標準：1.呼吸頻率=30次/分；2.氧合指數小于或等于2503.多肺葉浸潤；4.意識障礙/定向障礙；5.氮質血癥；6.白細胞減少WBC4.0X109/L；7.血小板減少10.0X109/L；8.低體溫(T90mmHg,脈壓差30 mmHgP30ml/h,血紅蛋白和紅細胞壓積恢復至正常水平。 血管活性藥物的應用 控制感染 糖皮質激素的應用 糾正(jizhng)水、電解質、酸堿平衡失調 防治其它并發癥第二十九頁，共三十一頁。編輯課件 多謝(duxi)！ 共勉！第三十頁，共三十一頁。編輯課件