1、氣管切開的濕化管理及護理導語氣管切開術常用于急危重癥病人的搶救，以及各種原因引起的呼吸 道阻塞或呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常所致的呼吸困難。但氣 管切開后，呼吸道水分丟失明顯，氣管黏膜出現干燥、分泌物黏稠等現象，形成痰栓或痰痂，甚至可出現氣道阻塞，給患者的生命安 全造成威脅。在氣管切開患者護理中，氣道濕化至關重要。如果護理不當會出現肺部感染、套管堵塞、氣道壁黏膜糜爛、潰瘍 等并發癥。因此，氣管切開術后病人的呼吸道管理顯得尤為重要下面我們一塊學習一下氣管切開的相關知識及護理呼吸道生理功能解剖生理上呼吸道:下呼吸道:氣管、肺（以環狀軟骨為界）岳滬紀記呼吸道生理功能解剖生理上呼吸道:下呼吸道:氣管

2、、肺（以環狀軟骨為界）岳滬紀記鼻-通氣功能、溫濕化的作用、清潔過濾咽加溫、濕化喉一防誤吸及咳嗽。氣管-過濾，清潔、加溫、加濕、體液、細胞免疫、咳嗽及呼吸反射。肺-肺通氣、進行氣體交換、合成肺表面活性物質、免疫功能等氣管套管常見類型氣道濕化每天需要的量正常人體每日經呼吸道蒸發水分約200ml左右，氣管切開后，由于應激反應，經呼吸道水分丟失增多，可達800mLL左右。每日濕化液總量的選擇應依據其影響因素（室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的黏稠度、呼吸機類型等）而定。前提是要保證有充足的液體量，臨床選擇濕化裝置時應綜合考慮以上因素，并且每日濕化液的量應達到 200-240ml。氣

3、道濕化的標準正常情況下，氣體隨呼吸進人鼻腔經鼻毛濾過，鼻腔內豐富的毛細血管網及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到3034 C,相對濕度可達80%90% ;氣體達到隆突時，則可接近體溫37 C,相對濕度可達 95%以上;至肺飽時氣體溫度可達37 C,相對濕度可達 100%。經人工氣道吸入氣體溫度應達3234 C ,相對濕度 95100% ,絕對濕度至少 36mg/L 。吸入氣體溫度達到37 C、水分子 44mg/L 、相對濕度100%時可達到最佳溫濕化效果。氣道濕化液的類型0.45%鹽水在氣道內由于水分蒸發，其濃度接近生理鹽水，對氣道不產生明顯的刺激作用。其生理鹽水被吸入后在氣道內經過水分蒸發使得鈉離

4、子濃度升高從而形成高滲溶液，經過水和電解質的平衡轉移引起支氣管氣體交換障礙，張力降低形成水月中，因此 0.45%鹽水和無菌蒸儲水比生理鹽水濕化效果要好常用的濕化方法加熱型濕化器濕化、濕濕交換器、霧化吸入濕化法、氣道內滴藥、 濕紗布覆蓋法、噴霧器加濕、氣泡式濕化器濕化、空氣濕化濕化效果濕化滿意：氣道通暢、分泌物稀釋順利通過吸痰管、導管內壁無結 痂現象臨床表現為痰液稀薄；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音； 呼吸通暢，患者安靜。濕化不足：分泌物粘稠、有黏液塊咯出，吸引困難、可有突然的呼 吸困難、發組加重，導管內壁有結痂；聽診氣道內有干鳴音；患者 可出現突然的吸氣性呼吸閑難、煩躁、紫荊及脈搏氧飽和度下降

5、等。 濕化過度：分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁，需要不斷吸引，痰鳴音多、 患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現缺氧性紫荊、脈搏氧 飽和度下降及心率、血壓等改變氣管切開吸痰的注意事項1、吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內徑相對大的12或14號橡膠或硅膠導管，或用專制的吸痰管，也可將導管前端較厚的盲端剪去，使之成向內凹之月牙形，再將兩側剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發生大出血，要立 即實施氣管插管，同時進行止血等搶救措施2、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導管嚴格消毒，一根導管只用一次，吸

6、痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸鼻、口腔內分泌物3、吸痰前應深呼吸3-5次，使用呼吸機者，需過度通氣2-3分鐘，以提高肺泡內氧分壓，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應再次行過度換氣或深呼吸再吸引4、吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰5、美 國 呼吸治 療協會(American Association for Respirator

7、yCare , AARC)機械通氣患者氣管內吸痰臨床指南(2010) 明確推薦采用淺部吸痰法，認為與深部吸痰相比，二者為患者帶來的益處 無明顯差別，淺吸痰更少引起氣道黏膜損傷等不良反應。然而其文 獻來源主要是關于兒童的研究，缺乏對中青年及老年人的相關研究 證據。6、而以Day為代表的研究者認為吸痰管插入太淺達不到有效吸引 痰液的目的，而將吸痰管插入至有阻力，再上提12cm進行深部 吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特別是COPD等下呼吸道痰液較 多，咳痰無力的患者，與淺吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。6、不同的患者應選擇不同的吸痰方式，可根據患者的身高、疾病、 氣道情況進行評估，無論選擇何種方式

8、的吸痰方法，必須選用合適 的吸痰管進行吸痰。吸痰管應質地光滑、管壁挺直、富有彈性，吸 痰管直徑不應超過氣管插管（ETT）,或氣管切開（TT）套管的1/2 , 以保證吸痰時的有效通氣，減少并發癥的發生。氣管切開套管的更換沒有研究氣切套管更換頻率和肺部疾病發生率的文獻。一項對氣管 切開長期住院患者前瞻性研究發現，每兩周更換一次套管時，肉芽 組織的發生率降低。一項單中心非隨機前瞻性研究顯示，在氣管切 開術后的第7天，氣切套管的更換與營養和言語更快恢復相關。作 者估計這是氣管套管型號逐漸減小的原因。他們沒有報道與氣管套 管更換相關的并發癥。在美國ICU的一項實踐調查中，80 %的氣切套管常規更換，但具

9、有 相當大的變異性。荷蘭一項實踐調查發現，60%的科室從未更換過 氣切套管 比利時肺病學會和比利時心胸外科協會的指南建議，只有在有特殊 適應癥的情況下才更換氣切套管。英國重癥監護協會建議每隔7-14 天更換一次沒有內套管的氣切套管，每30天更換一次帶有內套管的 氣切套管。在外科氣管切開術后不少于4天以及經皮氣管切開術后 7-10天應進行換管。其后，換管的頻率需根據患者個體情況來決定。歐洲指令（European Directive ）主張每30天更換一次醫療設備c 一項研究顯示，使用氣切套管30天后，58 %患者的氣道管壁發生 結構改變。在ICU ,氣切套管早期的更換與套管移位和呼吸驟停風 險相

10、關。總之，氣切套管的更換必須以臨床考慮為指導。氣管切開的護理方案根據ICU內成人氣管切開管理指南4.1相關的護理方案（專家意見）氣管切開后的即刻護理：受過氣管切開管理培訓的人員確認氣切套管位置，管腔端應距隆突4-6cm ,固定套管（皮膚縫線，綁帶或尼龍搭扣），避免過緊或松弛（限于 1根手指寬度的活動范圍）檢查氣道通路：吸痰容易，監測 PetCO2 ,氣道峰壓（與氣管切開前的值相比較），頸或胸部區域皮下氣腫消失，確認血流動力學穩定，無心臟節 律異常，檢查套管位置（胸片）檢查適用于氣道條件的氣囊壓力（P30 cmH2O 檢查適用于氣道條件的氣囊壓力（P30 cmH2O ; 25-35 ,基于團隊決

11、定）在房間或近距離準備再插管和氣管切開術的設備，以防早期意外拔管第0-4天的護理：術后每3小時監測一次出血征象檢查疤痕并檢查是否有局部感染跡象更換敷料，每 24小時用生理鹽水濕潤 3次（造口處濕化，并避免分泌物蓄積）根據日常實踐進行吸痰（確定頻率或根據要求），但要測量最大深度 （下至隆突后回退 1cm ,并記錄距離）氣道濕化（必要時使用加熱加濕器）床頭抬高30 ,在移動患者和改變其體位時注意保持頭與軀干同軸檢查呼吸管勿壓在氣切口上隨后的護理：如果滲出（出血或膿液），則每天或甚至頻繁地更換固定裝置每天檢查疤痕用等滲鹽水清洗氣囊壓力管理人工氣道氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通 氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管。氣囊壓力應維持在25-30cmH2O ,基于目前有限的數據或專家意見，專家建議監測以確保氣囊壓力不超30cmH2O 。壓力過低可能會導致口咽分泌物的誤吸，過高的氣囊壓力會導致氣管粘膜的局部缺血，這是氣道狹窄的主要原因。建議每隔 6-8h測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O 。當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓。氣管套管的氣囊壓力不僅受囊內氣體量的影響