1、新生兒黃疸的診斷與治療廣州市兒童醫(yī)院2021/9/301關于新生兒黃疸的若干問題2021/9/302廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題1.新生兒膽紅素代謝特點2021/9/303廣州市婦女兒童醫(yī)療中心衰老的紅細胞的分解代謝80% 無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)肝臟肝內血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白-血液內膽紅素+Y、Z蛋白結合作用結合膽紅素毛細膽管光面內質網(wǎng)結合膽紅素重吸收后90%腸肝循環(huán)-肝細胞葡萄糖醛酸90%O-葡萄糖結合物O-木糖結合物-腸腔細菌作用尿膽原80% 排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4mg/d）糞：尿膽素（40-280mg/d）圖 正常膽紅素代謝102

2、0%尿膽原2021/9/304Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen Stool新生兒肝炎Neonatal hepatitis先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn新生兒敗血癥Neonatal septicemiaUnconjugated bilirubin - Glucuronidase肝細胞攝取結合Hb 未結合膽紅素Unconjugated bilirubinBacteria腸肝循環(huán)（Enter

3、ohepatic circulation） 新生兒膽紅素代謝的特點2021/9/305關于新生兒黃疸的若干問題2.膽紅素對機體的利與弊2021/9/306廣州市婦女兒童醫(yī)療中心有關膽紅素對機體的利弊膽紅素具有神經(jīng)毒性膽紅素影響肺表面活性物質的生物活性膽紅素是一種抗氧化物質，具有清除體內自由基的生理功能2021/9/307廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題3.新生兒黃疸診斷標準和診斷思路2021/9/308廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸診斷標準黃疸檢測血清膽紅素生理性黃疸生后23d出現(xiàn) 35d加重 23周消退總膽紅素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般狀

4、況良好，無其他臨床表現(xiàn)病理性黃疸生后24h內出現(xiàn)的黃疸 總膽紅素220.6(256.5)mol/L膽紅素每日增加85mol/L 血清結合膽紅素34mol/L黃疸持續(xù)時間2周(早產(chǎn)兒4周) 或黃疸退而復現(xiàn)臨床觀察 動態(tài)隨訪進一步分析黃疸原因2021/9/309廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸診斷思路黃疸總膽紅素和直接膽紅素測定生理性黃疸病理性黃疸直接膽紅素升高為主間接膽紅素升高為主新生兒敗血癥TORCH感染先天性膽道閉鎖新生兒肝炎膽汁淤積綜合征膽總管囊腫半乳糖血癥等血型鑒定、Coombs試驗Coombs陽性Coombs陰性同族免疫母子血型不合溶血血細胞壓積檢查正?；蚪档蜕呒t細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細胞

5、高血粘滯度綜合征紅細胞增多癥異常正常酶學檢查、血紅蛋白電泳等異常正常球形紅細胞增多口形紅細胞增多橢圓形紅細胞增多等G-6-PD缺乏癥丙酮酸激酶缺乏癥地中海貧血等血管外出血：頭顱血腫、皮下出血腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗阻等 胎糞排出延遲代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等藥物或激素：母乳性黃疸等其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等2021/9/3010廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題4.新生兒黃疸診療路徑2021/9/3011廣州市婦女兒童醫(yī)療中心Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery2021/9/301

6、2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題5.新生兒黃疸干預標準2021/9/3013廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒黃疸干預標準一般以血清總膽紅素205.2(或220.6)mol/L，間接膽紅素增高為主，進行光療，342.0mol/L為換血標準。近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標準存在過度治療和治療不足的情況。2004年美國兒科學會提出小時膽紅素值超過第95百分位即為異常，應給予干預，并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖，便于臨床使用。2000年中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組制訂了早期新生兒黃疸干預推薦方案。2021/9/3014廣州市婦女兒童醫(yī)療中心足月新生兒黃疸干預標準 膽紅素mol/L(mg/dl)

7、時齡考慮光療光療光療失敗換血換血24103 (6)154 (9)205 (12)257 (15)48154 (9)205 (12)291 (17)342 (20)72205 (12)257 (15)342 (20)428 (25)72257 (15)291 (17)376 (22)428 (25)2021/9/3015廣州市婦女兒童醫(yī)療中心早產(chǎn)兒黃疸干預標準胎齡出生體重 膽紅素mol/L(mg/dl)出生24h48h72h光療換血光療換血光療換血28w17868612086120120154120154171 1000g(15)(57)(57)(79)(7)(910)31w1710386154

8、103154137152154188257 1500g(16)(59)(69)(813)(9)(1115)34w1710386171103171171257171205257291 2000g(16)(510)(610)(1015)(1012)(1517)36w1712086188120205205291205239274308 2500g(17)(511)(712)(1217)(1214)(1618)2021/9/3016廣州市婦女兒童醫(yī)療中心Hour-specific bilirubin nomogramTerm and near term well newborns2021/9/3017

9、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸診斷、干預標準存在的問題適于我國新生兒的黃疸診斷標準？膽紅素值達到多少作為干預標準？怎樣杜絕過度治療和治療不足？2021/9/3018廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題6.經(jīng)皮膽紅素測定2021/9/3019廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于經(jīng)皮膽紅素測定技術測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響受檢測時膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過低或過高時不準確2021/9/3020廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題7.核黃疸和膽紅素腦病2021/9/3021廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病核黃疸是

10、一個病理學名詞，當大腦，主要是腦的核團和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害，即稱為核黃疸。膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應的臨床癥狀。我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復期、后遺癥期。近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽紅素腦病。2021/9/3022廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病急性膽紅素腦病分為3期：初期(輕度遲鈍、肌張力低下、運動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期(極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。慢性膽紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運動異常，常見手足徐動、

11、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有智力缺陷。腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。2021/9/3023廣州市婦女兒童醫(yī)療中心核黃疸和膽紅素腦病90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅素轉運和代謝，膽紅素易于通過血腦屏障而出現(xiàn)腦病。2021/9/3024廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于膽紅素腦病存在的問題膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥的嚴重程度及影響因素？膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法？我國膽紅素(B)/白蛋白(A)干預指標？2021/9/3025廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題

12、8.母乳性黃疸2021/9/3026廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于母乳性黃疸早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。 出現(xiàn)時間：生后34d；高峰期：生后57d 遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強，在腸道水解結合膽紅素成為未結合膽紅素，使之回吸收增加 出現(xiàn)時間：生后68d；高峰期：生后數(shù)周數(shù)月2021/9/3027廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于母乳性黃疸目前無確診母乳性黃疸的實驗室檢測手段采用排他性診斷和治療性診斷(試停母乳，改喂配方乳35d)不主張放棄母乳喂養(yǎng)；主張少量多次喂哺，刺激腸蠕動

13、，增加排便次數(shù)2021/9/3028廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎2021/9/3029廣州市婦女兒童醫(yī)療中心先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷先天性膽道閉鎖新生兒肝炎黃疸出現(xiàn)時間生理性黃疸期后持續(xù)加深生理性黃疸退而復現(xiàn)大便顏色生后即陶土色，也可由黃轉白先排黃色糞便，后轉白色全身癥狀無可有食欲正常較差，可有嘔吐、腹脹等膽紅素直膽持續(xù)升高，后轉雙相雙相，以直膽升高為主病程早期肝功能正常異常-FP多為陰性，可陽性10g/ml陽性，35g/ml膽道超聲顯像顯示發(fā)育不良基本正常肝膽CT掃描膽道發(fā)育不良或缺如肝臟彌漫性病變qqm锝-IDA顯像未見放射性物質出

14、現(xiàn)放射性物質低密度脂蛋白X陽性,400mg/dl有利于診斷陰性，日齡大者也有陽性12指腸液連續(xù)24h觀察無膽汁有膽汁，重癥也無膽汁5-核苷酸酶明顯升高， 25IU/L正?；蛏愿呒に刂委熢囼灍o效可能有效2021/9/3030廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題10. 膽汁淤積綜合征2021/9/3031廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于膽汁淤積綜合征多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN的嬰兒?？赡芘c禁食時間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?；撬岬娜狈σ约暗鞍彼岬脑龆?、感染、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關。膽汁

15、淤積綜合征最早期但非特異性指標為谷氨酰轉肽酶(GGT)，結合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。2021/9/3032廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于膽汁淤積綜合征預防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，合理調節(jié)TPN營養(yǎng)液成分，縮短TPN時間；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以5055kcal/kg.d為宜。使用加有?；撬帷p少甘氨酸含量的TPN有預防膽汁淤積的作用。一旦發(fā)生膽汁淤積癥，特別是伴有肝功能損害者，應減少或停用脂肪乳，適當減少氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴；口

16、服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰、魯米那等。2021/9/3033廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題11. 新生兒溶血病2021/9/3034廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒溶血病血清學檢查項目與意義血型母OORh陰性E陰性C陰性嬰ABRh陽性E陽性C陽性新生兒血清學檢查結果直接抗人球改良法+改良法+間接抗人球抗D+抗E+抗C+釋放試驗釋放IgG抗A釋放IgG抗B游離抗體IgG抗A陽性IgG抗B陽性產(chǎn)婦血清檢查有抗D不完全抗體有抗E不完全抗體有抗C不完全抗體臨床意義ABO溶血病 (抗A)ABO溶血病 (抗B)Rh溶血病 (抗D)Rh溶血病 (抗E)Rh溶血病 (抗C)2021/9/30

17、35廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題12. 早產(chǎn)兒黃疸2021/9/3036廣州市婦女兒童醫(yī)療中心有關早產(chǎn)兒黃疸早產(chǎn)、低出生體重兒出生時血清白蛋白含量常較低，在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預，并及時補充白蛋白。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結力受血pH值影響，當pH為7.4時1g白蛋白約可聯(lián)結15mg膽紅素；若pH下降至7.0，白蛋白與膽紅素聯(lián)結力可降為0。對早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。應用脂肪乳時，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結白蛋白的位點，造成高UCB血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對禁忌。胎糞排出延遲可導致早產(chǎn)兒黃疸加重。2021/9/30

18、37廣州市婦女兒童醫(yī)療中心關于新生兒黃疸的若干問題13.新生兒黃疸光療法2021/9/3038廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2021/9/3039廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療原理和方法原理：膽紅素分子在波長425475nm藍光成分和波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構，產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。方法：連續(xù)照射；間歇照射方式：藍光箱；藍光床；藍光毯；綠光箱； 冷光源；陽光；日光燈2021/9/3040廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療指征和禁忌證光療指征總膽紅素達204255mol/L(1215mg/dl)者早產(chǎn)兒總膽紅素達171mol/L(10mg/dl)即可光療黃疸出現(xiàn)過

19、早并迅速進展，應盡早光療產(chǎn)前已確診Rh溶血，生后出現(xiàn)黃疸即可光療換血前做準備工作時及換血后需光療光療禁忌證結合膽紅素超過68.4mol/L(4mg/dl)有出血傾向2021/9/3041廣州市婦女兒童醫(yī)療中心影響光療效果的因素光源的波譜 藍光、綠光、冷光源光照強度 640watts/cm2/nm (通常采用710) 隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強度減弱 藍光燈管使用300h后能量減少20%(2000h-45%)皮膚暴露的面積2021/9/3042廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療的副作用發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時刺激腸壁皮疹：原因不明核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在450nm

20、，藍光治療時與膽紅素同時分解，光療超過24h可造成體內核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細胞谷胱甘肽還原酶活性降低，導致溶血加重青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對膽紅素光氧化物的排泄 2021/9/3043廣州市婦女兒童醫(yī)療中心光療的副作用低血鈣：可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素D，使鈣沉著于骨而致血清鈣降低 貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。G-6-PD缺陷患兒光療時貧血加重，與核黃素被氧化有關，紅細胞內核黃素減少，抑制輔酶的產(chǎn)生，使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血 視網(wǎng)膜受損2021/9/3044廣州市婦女兒童醫(yī)

21、療中心關于新生兒黃疸的若干問題14.換血療法2021/9/3045廣州市婦女兒童醫(yī)療中心換血療法的指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血Hb120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者血清膽紅素超過以下指標均可換血 生后12h內膽紅素升高超過每小時12mol/L 生后6h102mol/L(6mg/dl) 生后24h204mol/L或1周內342mol/L 生后1周以上即使膽紅素204mol/L，如無膽紅素腦病表現(xiàn)，可先行光療或其他治療有早期膽紅素腦病癥狀早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時。指征應放寬2021/9/3046廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血液的選擇Rh血型不合時用Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。ABO溶血病用O型紅細胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。如Coombs試驗陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。 2021/9/3047廣州市婦女兒童醫(yī)療中心換血量新生兒血容量的2倍，以150180ml/kg計算換血過