1、中醫(yī)藥學(xué)院 周鳳華Southern Medical UniversityPrevention of Coronary Heart Disease (CHD) in Traditional Chinese Medicine冠心病的中醫(yī)藥防治中醫(yī)藥學(xué)院 周鳳華Southern Medical Uni主要內(nèi)容1.概述2.流行病學(xué)研究3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治研究4.中醫(yī)藥防治研究 主要內(nèi)容1.概述概 述概 述概 述概 述冠心病冠心病概 述概 述流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒冠心病的中醫(yī)藥防治完整可編輯版課件冠心病的中醫(yī)藥防治完整可編輯版課件冠心病的中醫(yī)藥防治完整可編輯

2、版課件冠心病的中醫(yī)藥防治完整可編輯版課件現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治研究臨床類型病理機(jī)制概念預(yù)防治療診斷冠心病內(nèi) 容臨床類型病理機(jī)制概念預(yù)防治療診斷冠心病內(nèi) 容冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。概 念冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或(和)因冠病理機(jī)制病理機(jī)制病理機(jī)制病理機(jī)制病理機(jī)制病理機(jī)制冠心病的中醫(yī)藥防治完整可編輯版課件臨床類型隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死-WHO缺血性心臟病診斷的命名及標(biāo)準(zhǔn)Circulation,59(3):607,1979臨床類型隱匿型或無(wú)癥狀性冠

3、心病慢性心肌缺血綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）隱匿型冠心病穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病非ST段抬高型ACSST段抬高型ACSUANSTEMISTEMI臨床類型慢性心肌缺血綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）隱匿型冠心病穩(wěn)穩(wěn)定型心絞痛（SA）病理變化穩(wěn)定的AS纖維斑塊導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，閉塞心肌血流供求矛盾穩(wěn)定型心絞痛（SA）病理變化 冠脈病變時(shí)（狹窄，僵硬） 輕度狹窄大冠脈供血固定，心肌小動(dòng)脈可代償性擴(kuò)張靜息時(shí)冠脈血流正常，負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)心肌缺血。 嚴(yán)重狹窄當(dāng)需求量增加時(shí)，代償能力不足，靜息心肌血流可能正常或有缺血，稍事活動(dòng)即出現(xiàn)心肌缺血，但休息后常可恢復(fù)。 冠脈病變時(shí)（狹窄，僵硬） 輕度狹窄心肌供血

4、障礙后局部心肌變化規(guī)律 冠脈供血減少 局部心肌氧分壓下降 心肌代謝改變 心肌功能下降 心電圖缺血性ST-T改變 心絞痛發(fā)作心肌供血障礙后局部心肌變化規(guī)律 臨床表現(xiàn) 發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā) 部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)，伴/不伴 放射區(qū)痛 性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗 時(shí)間：2-15分，一般不超過(guò)30分 體征：心率增快，血壓增高 緩解：休息或含服硝酸甘油 臨床表現(xiàn) 發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS） I 日常活動(dòng)不受限，劇烈、快速、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)時(shí)可發(fā)作 II 日常活動(dòng)稍受限，稍重活動(dòng)，如快走、飽餐、 登樓時(shí)可發(fā)作 III 日常活動(dòng)明顯受限，如

5、常速步行，上二樓 IV 輕微活動(dòng)即誘發(fā)心絞痛，如室內(nèi)緩行輕重心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCS） I 日常活動(dòng)不受限，劇烈輔助檢查 負(fù)荷試驗(yàn) ( Stress Test ) 動(dòng)態(tài)心電圖 ( Ambulatory ECG ) 冠狀動(dòng)脈造影( Coronary Angiography ) 心肌缺血輔助檢查 負(fù)荷試驗(yàn) ( Stress Test )心肌缺血診 斷臨床表現(xiàn)和體征硝酸甘油危險(xiǎn)因素輔檢心絞痛診 斷臨床表現(xiàn)硝酸危險(xiǎn)輔檢心絞痛治 療受體阻滯劑 硝酸酯類鈣拮抗劑抗血小板制劑藥物治療藥物預(yù)后抗血小板制劑ACEI與ARB受體阻滯劑 調(diào)脂藥冠脈重建（PCI和CABG )手術(shù)治 療受體阻滯劑 硝酸酯類鈣拮抗劑抗血小

6、板制劑藥物治療藥物 急性冠脈綜合癥 Acute Coronary Syndrome (ACS)ACS冠脈內(nèi)易損AS斑塊破裂激發(fā)血栓形成相關(guān)冠脈突然閉塞、嚴(yán)重狹窄急性缺血綜合癥猝死、急梗、不穩(wěn)定心絞痛 急性冠脈綜合癥 Acute CoronarCK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationCK- MB or TroponinTroponin ele急性心肌梗死Acute Myocardial

7、 Infarction(AMI)急性心肌梗死病理變化 凝固性壞死或收縮帶壞死 微型（局灶性，顯微鏡性） 小型（10%的左室心肌） 中型（10%30%的左室心肌） 大型（30%的左室心肌） 位置：前、側(cè)、下、后壁、間隔或聯(lián)合病理變化 凝固性壞死或收縮帶壞死急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷的程度40 Minutes3 Hours6 HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷的程度40 Minutes3 臨床表現(xiàn)胸痛起病 突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴出大汗，含服硝酸甘油不能緩解 胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、背部、上腹部伴隨癥狀：暈

8、厥、休克、急性左心衰臨床表現(xiàn)胸痛起病心電圖改變心肌缺血 相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST （V1V2或V30.2mv，其他0.1mv） 或 無(wú)ST，新出現(xiàn)ST和/或T0.1mv心肌壞死 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)Q波30ms，深度至少 1mm；L / RBBB出現(xiàn)新Q波;R波ECG正常不能排除MI（微MI）！心電圖改變心肌缺血血清心肌標(biāo)記物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI出現(xiàn)時(shí)間 （h） 12 24 6 34100%敏感（h） 48 812 812 峰值時(shí)間 （h） 48 1024 24 1024持續(xù)時(shí)間 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24 血清心肌標(biāo)記物AMI的

9、診斷 缺血性胸痛 ECG 血清標(biāo)記物 肌紅蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、GOT（同時(shí)查GPT，GOTGPT才符合） 以上三項(xiàng)具備2項(xiàng)AMI的診斷 缺血性胸痛 AMI的診斷治療步驟 突發(fā)胸痛的病人 10分鐘完成病史和18導(dǎo)聯(lián)ECG ST ST 無(wú)ST改變 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急診室觀察 30分ST仍 含服 或心內(nèi)會(huì)診 即刻巴米爾250mg UA/SA 波立維300mg口服 CCU 通知心內(nèi) CCU /心內(nèi) 進(jìn)一步明確診斷 溶栓或送導(dǎo)管室，PCICCU AMI的診斷治療步驟 AMI的治療再灌注 藥物 并發(fā)癥 二級(jí)預(yù)防 溶栓 抗血小板 泵衰竭 A PCI 抗凝血酶 心源性休克 A

10、 阻滯劑 心律失常 B ACEI 機(jī)械并發(fā)癥 C 降脂 D AMI的治療再灌注 藥物 AMI溶栓后血流恢復(fù)示意圖AMI溶栓后血流恢復(fù)示意圖AMI急救模式的轉(zhuǎn)變 院前 發(fā)病地點(diǎn)溶栓 急救車中溶栓 CCU 導(dǎo)管室 院內(nèi) 急診室胸痛中心 確診AMI CCU 急診室溶栓 導(dǎo)管室 黃金時(shí)間發(fā)病后1小時(shí) 可接受時(shí)間發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)AMI急救模式的轉(zhuǎn)變 院前 發(fā)病地點(diǎn)溶不穩(wěn)定性心絞痛Unstable Angina和非ST抬高M(jìn)I(NSTEMI)不穩(wěn)定性心絞痛UA的臨床分類 嚴(yán)重程度 1年死亡或MI I 新出現(xiàn)的嚴(yán)重AP、原AP加重，無(wú)休息痛 7.3% II 1月內(nèi)有靜息AP，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)AP 10.3%

11、III 48小時(shí)內(nèi)有靜息AP 10.8% 臨床情況 A 繼發(fā)性AP（存在心外增加心肌缺氧情況） 14.1% B 原發(fā)性AP（無(wú)心外增加心肌缺氧情況） 8.5% C 梗死后AP（ AMI 后2周內(nèi)） 18.5% 治療情況 （1）未治療， （2）治療中， （3）經(jīng)強(qiáng)化治療ECG表現(xiàn) （1）胸痛時(shí)伴ST-T改變，（2）胸痛時(shí)不伴ST-T改變UA的臨床分類 嚴(yán)重程度 危險(xiǎn)性評(píng)估 年 齡65 (1分) 3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子 （1分） CAG 冠脈阻塞 （1分） 靜息ECG ，ST有偏移 （1分） 24小時(shí)內(nèi)有2次的心絞痛發(fā)作 （1分） 7天內(nèi)應(yīng)用過(guò)阿司匹林 （1分） 心肌標(biāo)記物（cTnT/cTnI) （1

12、分）死亡、心梗、需要血管重建的反復(fù)缺血發(fā)作危險(xiǎn)（%） 0-1分 5% 6-7分 41% 危險(xiǎn)性評(píng)估 年 齡6早期保守 vs 早期介入治療具備以下高危情況，應(yīng)早期介入治療在強(qiáng)化應(yīng)用了抗心絞痛藥物的情況下,心絞痛或缺血仍在休息或輕微活動(dòng)時(shí)頻繁發(fā)作；TnT或TnI升高；新出現(xiàn)的ST下降;反復(fù)心絞痛發(fā)作時(shí)伴心衰癥狀、新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全（MR），或原有的MR加重?zé)o創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況； 左室收縮功能減退（ 無(wú)創(chuàng)性檢查見(jiàn)EF0.40 ）；血流動(dòng)力不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 a. 六個(gè)月內(nèi)做過(guò)PCI b. 做過(guò)CABG 不具備以上情況時(shí)，采取早期保守或介入治療均可早期保守 vs 早期介入治療具備以

13、下高危情況，應(yīng)早期介入治療危險(xiǎn)因子的防治冠心病二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因子的防治危險(xiǎn)因子的分類主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子 major,independent risk factors 生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因子 life-habit risk factors 新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因子 emerging risk factors危險(xiǎn)因子的分類主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子 年齡：男45歲，女55歲 高血壓（BP 149/90mmHg，或服降壓藥） 血脂異常（TC，LDL，HDL，TG） 家庭直系親屬早發(fā)CHD（男45，女55） 吸煙 主要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子 年齡：男45歲，女55歲冠心病等同的危險(xiǎn)因子 其他形式的粥樣硬化

14、病變： 周圍A病，腹主A瘤，癥狀性頸A病 糖尿病 多個(gè)危險(xiǎn)因子估計(jì)10年患CHD的危險(xiǎn)20%冠心病等同的危險(xiǎn)因子 其他形式的粥樣硬化病變：生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因子肥胖BMI18.5 ( 低體重指數(shù)） BMI 20-25 （理想范圍） BMI 25-28 （高體重指數(shù)） BMI28 （肥胖） 缺乏體力活動(dòng) 致動(dòng)脈粥樣硬化膳食BMI=體重（Kg）/身高（ ）生活習(xí)慣的危險(xiǎn)因子肥胖BMI18.5 ( 低體重指數(shù)）B新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因子脂蛋白(a) Lipidprotein (a)同型半胱氨酸 Homocysteine致血栓因子 Prothrombotic factors致炎性因子 Proinflammator

15、y factors：CRP，TNF-，IL-6；空腹血糖異常 Impaired fasting glucose 亞臨床AS斑塊 Subclinical atherosclerosis新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因子脂蛋白(a) Lipidprot血壓水平的分級(jí)（WHO/ISH） 分類 收縮壓 舒張壓 （mmHg） (mmHg)理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高限 130-139 85-891級(jí)高血壓 140-159 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 100-1093級(jí)高血壓 180 110收縮期高血壓 140 90血壓水平的分級(jí)（WHO/ISH） 分類 中醫(yī)藥對(duì)冠心病的防治研究中醫(yī)藥對(duì)冠

16、心病的防治研究概 述“胸痹”、“心痛”、“真心痛”正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。伴隨癥狀：心悸，氣短，呼吸不暢甚至喘促；概 述“胸痹”、“心痛”、“真心痛”概 述誘因：勞累，飽餐，寒冷，情緒激動(dòng)；持續(xù)時(shí)間：多為數(shù)秒至15分鐘內(nèi)；多數(shù)患者休息或去除誘因后癥狀緩解舌象：舌暗紅或有瘀點(diǎn)，瘀斑，苔白膩或白滑，脈沉，弦澀，結(jié)，代，促等概 述誘因：勞累，飽餐，寒冷，情緒激動(dòng)；病因病機(jī)年老體弱腎氣不足心陽(yáng)不足鼓動(dòng)無(wú)力心陰虧虛心火亢盛飲食不當(dāng)情志失調(diào)寒邪內(nèi)侵痹阻心脈損傷脾胃運(yùn)化失司聚濕成痰痰濁久留痰瘀交阻氣機(jī)不暢久思傷脾痰瘀交阻郁怒

17、傷肝灼津成痰寒凝氣滯，胸陽(yáng)不振胸痹心痛病因病機(jī)年老體弱腎氣不足心陽(yáng)不足心陰虧虛飲食不當(dāng)情志失調(diào)寒邪病因病機(jī)主要病機(jī)：心脈痹阻病理變化：本虛：氣，血，陰，陽(yáng) 標(biāo)實(shí)：血瘀，氣滯，痰濁， 寒凝（北方），濕熱（南方）病位：心，與肝，脾，腎三臟關(guān)系尤為密切 病因病機(jī)主要病機(jī)：心脈痹阻診 斷臨床表現(xiàn)誘因ECG 診 斷臨床表現(xiàn)辨證論治心血瘀阻【癥狀】心胸痛劇，如刺如絞，固定不移，入夜更甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。【治則】行氣活血，通瘀止痛【方藥】血府逐瘀湯加減 當(dāng)歸，川芎，桃仁，紅花，赤芍，柴胡，桔梗，枳殼，牛膝，生地辨證論治心血瘀阻辨證論治痰濁壅塞【癥狀】胸中滿悶而痛，氣短

18、喘促，形體肥胖，肢體沉重，舌質(zhì)淡苔濁膩，脈弦滑。【治則】滌痰化濕，開(kāi)痹止痛。【方藥】瓜蔞薤白半夏湯加減 瓜蔞，薤白，半夏，厚樸，枳實(shí)，茯苓，甘草，干姜，細(xì)辛辨證論治痰濁壅塞辨證論治寒凝心脈【癥狀】胸痛徹背，遇寒痛甚，形寒肢冷，胸悶心悸，四肢厥冷，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦細(xì)或沉細(xì)。【治則】辛溫開(kāi)通，宣痹散寒。【方藥】當(dāng)歸四逆湯加減 當(dāng)歸，桂枝、芍藥，細(xì)辛，通草，大棗、甘草辨證論治寒凝心脈辨證論治心腎陽(yáng)虛【癥狀】胸悶而痛，痛徹胸背，心悸怔忡，氣逆喘促，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮腫，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。【治則】溫補(bǔ)心腎，活血利水。【方藥】真武湯加減 茯苓，芍藥，白術(shù)，生姜辨證論治心腎陽(yáng)虛辨證論治心脾

19、兩虛【癥狀】胸悶時(shí)痛，頭昏目眩，失眠多夢(mèng)，心悸氣短，神疲乏力，面色不華，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡或暗紫，脈細(xì)弱。【治則】益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。【方藥】歸脾湯合生脈散加減。白術(shù)，當(dāng)歸，白茯苓，黃芪，龍眼肉，遠(yuǎn)志，酸棗仁，木香，甘草，人參，生地，麥冬辨證論治心脾兩虛辨證論治心肝失調(diào)【癥狀】心煩而痛，善感易怒，兩脅脹痛，胃脘痞滿，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦緊而兼結(jié)代。【治則】養(yǎng)心舒肝，理氣活血。【方藥】越鞠丸合甘麥大棗湯加減。 蒼術(shù)，神曲，香附子，山楂，山梔，川芎，麥芽，甘草，大棗，麥冬辨證論治心肝失調(diào)辨證論治針灸治療：疏通氣血，強(qiáng)心止痛 手少陰心經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)的循經(jīng)穴位 內(nèi)關(guān)針?biāo)幗Y(jié)合：比單純針灸或單純藥物治療效果

20、明顯辨證論治針灸治療：疏通氣血，強(qiáng)心止痛冠心病中西醫(yī)結(jié)合思路西醫(yī)治療心絞痛，中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化西醫(yī)治療心絞痛，中醫(yī)治療似是而非的心痛西醫(yī)介入治療，中醫(yī)防治再狹窄西醫(yī)治療冠心病，中醫(yī)減少西藥的毒副反應(yīng)冠心病中西醫(yī)結(jié)合思路西醫(yī)治療心絞痛，中醫(yī)防治動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛辨證治療體會(huì)心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主；發(fā)作期以活血化瘀、化痰瀉濁、疏通心脈為主，緩解期以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、溫通心陽(yáng)為要標(biāo)實(shí)以心脈瘀阻最常見(jiàn)，本虛心氣陰兩虛最常見(jiàn)兵貴神速：氣霧劑：寬胸氣霧劑；舌下含化：速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸；注射劑：丹參、川芎嗪、毛冬青注射液心絞痛辨證治療體會(huì)心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期

21、以本虛為主；“血瘀證與活血化瘀研究”“瘀毒致變”與冠心病臨床表型模式“血瘀證與活血化瘀研究”“瘀毒致變”與冠心病臨床表型模式活血解毒法穩(wěn)定AS斑塊的路徑活血解毒法穩(wěn)定AS斑塊的路徑心梗病因病機(jī)黃春林：本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀戴瑞鴻：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、腎虛；血瘀、痰濁、氣滯、血凝鄺安坤：本虛以陽(yáng)虛為主，可兼有瘀血、痰濕和氣陰兩虛孫蘭軍：胸陽(yáng)虛衰為本，痰凝血瘀為標(biāo)中醫(yī)研究院：氣虛或陰虛為本，血瘀為標(biāo)心梗病因病機(jī)黃春林：本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀心梗辨病治療體會(huì)蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通（三七）、毛冬青甲素和川芎嗪等具有抗凝和溶栓作用擴(kuò)冠中藥強(qiáng)度排序：赤芍、川芎、益母草、丹皮、當(dāng)歸、紅花、蘇木、雞血藤

22、等快速性心律失常：人參、黃芪、麥冬、冬蟲夏草、淫羊藿、當(dāng)歸、甘松、三七、佛手、半夏、石菖蒲、法半夏心功能不全:生脈液、參附液、葶藶子、鹿銜草、北五加皮等強(qiáng)心藥減少血容量：茯苓皮、豬苓、澤瀉擴(kuò)冠減輕心臟負(fù)荷：丹參、紅花、桃仁、赤芍等心梗辨病治療體會(huì)蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通（三七名家治療心梗的觀點(diǎn)鄧鐵濤主張以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點(diǎn)，同時(shí)治本周次清主張以扶正固本、調(diào)理陰陽(yáng)為主奚鳳林認(rèn)為注重心胃同治朱良春提出活血化瘀勿忘辨證論治名家治療心梗的觀點(diǎn)鄧鐵濤主張以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點(diǎn)，同時(shí)治中藥復(fù)方制劑研究活血化瘀類： 丹參、紅花、川芎、三七為主要成分中藥復(fù)方制劑研究活血化瘀類：益氣治本類： 人參、黃芪為主要成分中藥復(fù)方制劑研究益氣治本類：中藥復(fù)方制劑研究中藥復(fù)方制劑研究以銀杏葉為主