1、武漢大學人民醫院心血管外科住院醫師規范化培訓冠心病外科治療與進展王志維武漢大學人民醫院心血管外科住院醫師規范化培訓冠心病外科治療與冠心病流行病學男性萬，女性萬()男性萬，女性萬(中國)年齡：男性歲，女性歲，男:女 歲，男:女死亡率：男性萬，女性萬(中國)冠心病流行病學男性萬，女性萬()冠心病外科治療與進展課件冠狀動脈搭橋術應用自體血管移植物在狹窄冠狀動脈遠端和主動脈之間建立血管旁路冠狀動脈搭橋術應用自體血管移植物在狹窄冠狀動脈遠端和主動脈之左主干病變圖左主干病變圖三支病變圖三支病變圖彌漫性病變圖彌漫性病變圖三支病變圖三支病變圖冠狀動脈搭橋術歷史首例成功左冠系統, , 冠狀動脈搭橋術歷史首例手術

2、適應癥穩定型心絞痛內科治療無效不穩定型心絞痛左主干病變及相當左主干病變三支血管病變伴左室功能減退二支血管病變伴前降支近端狹窄心梗后心絞痛急性心肌梗塞伴心源性休克失敗心絞痛復發再次搭橋術川崎病手術適應癥穩定型心絞痛內科治療無效手術時機左主干：急癥手術 不穩定性心絞痛：盡早手術 心源性休克：緊急手術 ：小時內或周后: 周后房顫、左室血栓：抗凝周手術時機左主干：急癥手術 術前檢查冠狀動脈造影同位素心肌、血池掃描肝腎功能、甲狀腺功能、電解質、血糖肺功能頸動脈彩色超術前檢查冠狀動脈造影 術前準備呼吸道準備：呼吸鍛煉、戒煙心血管系統準備：倍他阻滯劑、拮抗劑、利尿劑術前一周停用抗凝藥物控制血糖。歷史：年第一

3、次在人體應用年第一例與吻合年第一例與吻合（狗）年的心外科醫生應用年的心外科醫生應用年研究表明，大于歲的患者，更有效。標準的移植血管.乳內動脈（）直徑 ，長度 示意圖示意圖優點簡化手術步驟，只需與主動脈進行一次吻合，不僅減少吻合時間，由于只需在主動脈打一個孔，相應減少了對主動脈的損傷，減少術中出血和吻合口出血幾率。使用易扣裝置雖然增加了手術操作難度，但避免了對血管內膜的損傷，對升主動脈鈣化比較嚴重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過突然，什么的優點 ；另外是否應該加上靜脈橋吻合方法或是簡單寫 原理同前優點簡化手術步驟，只需與主動脈進行一次吻合，不僅減少吻合時間冠心病外科治療與進展課件的獲取方法

4、及其旁組織（ ）一起游離，下達第肋，上至第肋，第分支需切斷。注意：減少電灼損傷避免高壓擴張避免暴力撕斷側支夾層分離，棄用血流要求，“骨骼化”利弊：有利于胸骨血運（增加胸骨血運），較帶蒂長。但易于損傷，易痙攣。的獲取方法及其旁組織（ ）一起游離，下達第肋，上至第肋，第分冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展

5、課件: :手術存活率美國心臟病學會統計術后月、年、年、年、年手術存活率分別為、。手術存活率血管橋通暢率靜脈橋年通暢率約為乳內動脈年通暢率約為血管橋通暢率標準的移植血管.大隱靜脈（）優點：易獲取，易操作，早期血流量大，長度足夠。缺點：閉塞率高，第一年：；第二年，增加，年達。要點：輕柔以肝素擴張，防止破裂。小心游離，減少擠壓和牽拉。最好采用血液而非低張液體以維持內皮細胞活性。應用抗血小板藥物，提高移植物遠期通暢率。方法：常規方法，改良方法，內鏡輔助。并發癥：傷口愈合問題，血液回流問題。標準的移植血管.大隱靜脈（）優點：易獲取，易操作，早期血流冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外

6、科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件冠心病外科治療與進展課件:其他可替代的移植血管胃網膜右動脈腹壁下動脈小隱靜脈上肢血管：頭靜脈，貴要靜脈同種異體血管人造血管其他可替代的移植血管胃網膜右動脈手術技術目標血管：直徑，無病變次序: 、 、原則: 從遠到近 靜脈由外向內，動脈由內向外端側吻合與序貫吻合連續縫線: 遠端吻合口: , 近端吻合口: 手術技術目標血管：直徑，無病變心包牽引縫線位置心包牽引縫線位置冠狀動脈旁路吻合方式遠端吻合: . 旁路與靶血管端側吻合: .旁路與靶血管側側吻合: 序 貫吻合 近端吻合: .旁路與升主動脈端側吻合; . 旁路

7、與旁路端側吻合(或型吻合)冠狀動脈旁路吻合方式遠端吻合: . 旁路與靶血管端側吻合: 冠狀動脈吻合口形態及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形度), 周徑稍大于冠狀動脈切口;旁路序貫吻合切口常為縱切口 (橫切口一般不超過周徑);升主動脈近端吻合口一般用打孔器。 旁路吻合口較大約為冠狀動脈吻合口形態及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形度), 冠狀動脈吻合基本技術()縫線的選擇: 遠端吻合用 線吻合進針基本原則: 旁路移植物由外向內, 冠狀動脈由內向外多數情況下一個吻合口需針左右吻合完畢打結前通過注水或開放血流充分排氣冠狀動脈吻合基本技術()縫線的選擇: 遠端吻合用 線冠狀動脈吻合基本技術()靶血管切開

8、 (動脈刀刺破靶血管，角剪近遠端擴大切口)，左右，注意不損傷后壁；遠端吻合: 左側 (, ) 一般從移植物腳跟進針,移植物順時針方向,冠脈逆時針方向;冠狀動脈吻合基本技術()靶血管切開 (動脈刀刺破靶血管，角剪冠狀動脈吻合基本技術()遠端吻合: 右側()通常從近腳尖進針,移植物逆時針方向,冠脈順時針方向冠狀動脈吻合基本技術()遠端吻合: 冠狀動脈吻合基本技術() 序貫吻合: 移植物縱切口常用 吻合: 邊對角, 移植物順時針,冠脈逆時針 兩吻合口間的距離合適，移植物不宜過長造成扭曲或過短張力過大冠狀動脈吻合基本技術() 序貫吻合: 冠狀動脈吻合基本技術() 近端吻合: . 去除升主動脈前壁心外膜

9、組織， 側壁鉗部分鉗閉主動脈 . 升主動脈打孔 .充盈心臟，測量移植物長度 . 移植物末端剪成斜狀，開口約 。 . 線近腳側進針，左側移植物順時針,升主動脈脈逆時針。右側相反 . 吻合完畢后縫線呈輻射形排列 充分排氣冠狀動脈吻合基本技術() 近端吻合:冠狀動脈血管橋通暢的判定方法：超聲瞬時流量儀一般平均流量在 以上，低于 提示橋有問題搏動指數()：超過提示手術有問題平均流量影響因素： . 橋以及靶血管的大小和質 量 .平均動脈壓 .冠狀動脈床搏動性能冠狀動脈血管橋通暢的判定方法：超聲瞬時流量儀常溫冠脈搭橋手術間保持常溫 攝氏度 加溫毯備體外循環特殊器械：特殊撐開器系統可彎曲組織固定系統不同內徑

10、冠脈分流器吹霧系統常溫冠脈搭橋手術間保持常溫術后處理:維持血流動力學平穩，盡早拔管，止痛泵:轉入普通病房,口服 , , 倍他樂克, 床邊活動:，低脂飲食，拔胸管停止痛泵，下床活動:停補液、抗菌素:增加活動量:出院術后處理:維持血流動力學平穩，盡早拔管，止痛泵術后康復院內早期下床活動出院運動處方家庭教育飲食指導心理指導戒煙藥物：降脂、降壓、控制血糖術后康復院內早期下床活動手術死亡率及相關因素手術死亡率 影響因素：主要影響因素：急癥手術、年齡、再次手術、性別、左主干病變、冠脈病變數目其他相關因素：近期、史、室性心律失常、其他合并癥：糖尿病、腦梗塞、周圍血管病變、和腎功能不全等手術死亡率及相關因素手

11、術死亡率 遠期療效心絞痛緩解：，復發年再次冠脈搭橋術： 年長期生存率：年，年移植血管通暢率：年，年，年：年，年，年：年，年周月，年 月月 遠期療效心絞痛緩解：，復發年中國冠脈外科現狀例年，增長率應用率少數醫院常規微創搭橋手術死亡率中國冠脈外科現狀例年，增長率發展方向全動脈移植物微創冠狀動脈搭橋術雜交心肌血管重建術機器人搭橋術血管吻合裝置基因搭橋術發展方向全動脈移植物動脈血管移植物標準至至其他血管 . 優于:遠期死亡率、再次手術率和血管成形率 . 全動脈化年生存率無差別避免再次減少心臟事件發生率動脈血管移植物標準至至其他血管微創冠脈搭橋術定義不用體外循環心臟不停跳類型切口適應癥前胸肋間小切口單支血管病變胸骨正中切口多支血管病變微創冠脈搭橋術定義不用體外循環心臟不停跳類型切口適應癥前胸肋微創冠脈搭橋術優點降低手術死亡率和并發癥減少體外循環對機體的損傷術后恢復快疼痛輕出血輸血少縮短住院時間醫療費用降低微創冠脈搭橋術優點降低手術死亡率和并發癥