1、相關性血管炎的診治進展相關性血管炎的診治進展概述與的診斷的治療概述概述與的診斷的治療概述 . . 2013;65:111. 相關性血管炎（ ， ）疾病范疇：顯微鏡下血管炎（ , ）；肉芽腫多血管炎（ , ）/ 韋格納肉芽腫（ s ，）；嗜酸細胞肉芽腫多血管炎（ ，） 綜合征（）；單器官（ ）：如腎臟局限型。 . . 2013;65:111. 相關性血管發病情況：歐洲：發病率21.8/百萬； 平均發病年齡60.5歲； （66%） 。日本：發病率22.6/百萬； 平均發病年齡69.7歲； （83%） 。 . . 2010;36:44761. S, . . 2011;50:191620.發病情況：歐

2、洲：發病率21.8/百萬； . . 2中國：發病率? 平均發病年齡：56.1歲（北醫）； 62.6歲（我院）； （79.1%） （北醫）； （81.4%） （我院）。 . J. 2005;81:7237. 中國：發病率? . J. 2005;81:723（1-7月）安醫大一附院收治新診患者情況屬少見病？自然死亡率：平均生存期5個月，1年內死亡82%，2年內死亡率90%。 ， . J. 1958;2:2659. （1-7月）安醫大一附院收治新診患者情況屬少見病？ ， 概述與的診斷的治療概述 1931年首次報道，其后對該病進行了詳細的描述：1954年和描述該病的三聯征：系統性壞死性血管炎；呼吸道壞

3、死性炎癥；壞死性腎小球腎炎。命名為s （）。 1931年首次報道，其后對該病進行了詳細的描述：系統性壞死 1951年 和 首次報道13例患者臨床表現有： 哮喘； 嗜酸細胞增多； 肉芽腫性炎癥； 壞死性系統血管炎； 壞死性腎小球腎炎。命名為 - ()。 1951年 和 首次報道13例患者臨床表現有： 哮喘；命名 1982年首次報道在寡免疫性壞死性腎小球腎炎和小血管炎患者體內發現；1985年， 等報道是診斷和治療的有用指標，才引起人們的興趣；隨后研究發現，與、及密切相關。 1982年首次報道在寡免疫性壞死性腎小球腎炎和小血管炎患者 曾長期被歸屬于結節性多動脈炎； 現認為結節性多動脈炎不侵犯毛細血管

4、、小靜脈和微動脈等小血管； 且等于1987年又發現本病與相關； 1994年 （）視本病為一新的小血管炎，并確定了其病名和定義。 曾長期被歸屬于結節性多動脈炎； . . 1994;37:18792. 1994年 （）關于小血管炎的分類命名：首次引入“”，沒有使用“”。小血管炎：肉芽腫（）； 綜合征）；顯微鏡下多血管（多動脈） 炎（）；紫癜。 . . 1994;37:18792. 1991994年血管炎分類命名圖示 . . 1994;37:18792. 1994年血管炎分類命名圖示 . . 1994;37臨床研究限于因果關系（致病性）推斷；更多的研究支持是致病抗體陽性孕婦，新生兒出現的臨床表現：腎

5、小球腎炎和肺出血。 , . J , 2005, 45:758-61個案報道：致病性可能：臨床研究限于因果關系（致病性）推斷；更多的研究支持是致病抗體動物實驗研究證實的致病性：鼠免疫 ()鼠 ； 獲得，免疫2()鼠（無B和T細胞）； 2()鼠發病寡免疫復合物壞死性新月體腎小球腎炎。 H等研究：提示：無需T、B細胞，導致發病為致病抗體。 H, . J . 2002; 110:955963. 動物實驗研究證實的致病性：鼠免疫 ()鼠 ； H等研究細菌脂多糖（）加重誘導鼠的腎小球壞死和新月體形成； 加重作用被抗 治療減輕（但不能阻止）。 D等研究：提示：感染可能促發加重導致的， 潛在治療作用。 D,

6、. J , 2005; 167:4758. 細菌脂多糖（）加重誘導鼠的腎小球壞死和新月體形成； D等研究經人免疫鼠，產生與鼠 交叉免疫的，誘導鼠發病。相同的處理作用于鼠、 鼠或 鼠，未能誘導發病。 等研究：提示：人免疫鼠誘發發病，且誘導發病需要遺傳背景。 , . ，2005; 106:20502058. , . J ，2009; 174:12121220.經人免疫鼠，產生與鼠 交叉免疫的，誘導鼠發病。 等研究：提示人的447-459表位多肽免疫2 鼠，誘導抗；獲得的免疫2 鼠，導致發病。 等研究：提示：針對人部分表位的，導致發病。 . J , 2013; 123:177383.人的447-45

7、9表位多肽免疫2 鼠，誘導抗； 等研究：提示患者與健康人識別的表位不同；臨床損害可能與不同表位的存在有關；部分患者體內檢測陰性是患者銅藍蛋白裂解產物與表位結合導致。 等研究：提示：的表位特異性決定致病性，檢測陰性的可能為抗原表位被封閉。 . J , 2013; 123:177383.患者與健康人識別的表位不同； 等研究：提示：的表位特異性決定 . . 2013;65:111. 2012年修訂的分類命名：首次使用“”：小血管炎（）:免疫復合物：相關性血管炎:；（）；（）.抗病 . . 2012年修訂的分類命名：首次使用“”：小2012年血管炎分類命名圖示 . . 2013;65:111. 201

8、2年血管炎分類命名圖示 . . 2013;651994年血管炎分類命名圖示 . . 1994;37:18792. 1994年血管炎分類命名圖示 . . 1994;373;陰性。如纖維素樣壞死、寡免疫腎小球腎炎、壞死性肉芽腫。對血檢測陰性者，病理檢查更顯重要。2012年修訂命名分類建議：組織活檢病理診斷仍是金標準： . . 2013;65:111. 3;如纖維素樣壞死、寡免疫腎小球腎炎、壞死性肉芽腫。對血檢測均主要累及小血管（小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈）；壞死性血管炎；炎癥局部少或無免疫復合物沉積；與相關；對相同的治療方案有效。的共同特點均主要累及小血管（小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈）

9、；的共同 ：60-90 陽性，其中，90%為3，10% ；：75% 陽性;：50% 陽性。 ：60-90 陽性，其中，90%為3，10% ；概述與的診斷的治療概述漏診率高：首發癥狀檢查時間：10.8415.23月;1個月內確診者9.9%（我院）。高漏診率原因：臨床表現缺少特異性；醫生對該病認識不夠；檢查開展受限；獲得病理診斷證據受限。漏診率高：首發癥狀檢查時間：10.8415.23月;高漏診患者在我院首次診治的科室分布患者在我院首次診治的科室分布1990年（）分類標準（）：鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物；胸片示結節、固定性浸潤或空洞；尿沉渣示鏡下血尿（5）或管型；活檢動脈壁、動脈周圍

10、或血管外肉芽腫性炎癥。3?符合2/4項可診斷. 敏感性：88.2%；特異性：92.0% , . 1990;33:11017.1990年（）分類標準（）：鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性1990年（）分類標準（）：哮喘史；周圍血嗜酸粒細胞10%；單神經炎、多發性單神經炎；游走性或一過性肺浸潤；副鼻竇炎；病理：血管壁及血管壁外嗜酸新粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成。?符合4/6項可診斷. 敏感性：85.0%；特異性：99.7% , . 1990;33:10941001990年（）分類標準（）：哮喘史；?符合4/6項可診斷. 1990年分類標準 ?1990年分類標準 ?2012的（）定義： . . 201

11、3;65:111. 壞死性肉芽腫炎癥，通常累及上、下呼吸道；壞死性血管炎主要累及小至中等血管（如：毛細血管、小靜脈、小動脈、微動脈和靜脈）；壞死性腎小球腎炎常見；與相關。2012的（）定義： . . 2013;65:112012的（）定義：富含嗜酸性粒細胞的壞死性肉芽腫，常累及呼吸道；主要累及中和小血管的壞死性肉芽腫；與哮喘及嗜酸粒細胞增多癥相關；腎小球腎炎時陽性率更常見。 . . 2013;65:111. 2012的（）定義：富含嗜酸性粒細胞的壞死性肉芽腫，常累及呼2012年的定義：壞死性血管炎，少或無免疫沉積；主要累及毛細血管，微動脈、微靜脈；壞死性血管炎可累及小或中等大小 動脈；壞死性腎

12、小球腎炎很常見；肺毛細血管炎常累及；無肉芽腫性炎癥；與相關。 . . 2013;65:111.2012年的定義：壞死性血管炎，少或無免疫沉積； . . . . 2007;66:2227. R 等建議診斷路線圖（1）： . . 2007;66:2227. R 等建議診斷 . . 2007;66:2227. R 等建議診斷路線圖（2）： . . 2007;66:2227. R 等建議診斷 . . 2007;66:2227.的替代標志（s ）：血性鼻分泌物和結痂1個月，或鼻潰瘍； 慢性鼻竇炎、中耳炎或乳突炎3月；眶后腫塊或炎癥（假性腫瘤）；聲門下狹窄；鞍鼻/鼻竇破壞。下呼吸道：X線示固定肺浸潤、結節

13、、空洞持續1月；支氣管狹窄。上呼吸道： . . 2007;66:2227.的替代標志（s概述與的診斷的治療概述的治療誘導緩解；維持緩解；復發治療。 的治療誘導緩解；誘導緩解目的：迅速控制病情至盡可能完全緩解；根據患者的病情，選擇維持緩解方案；如何判斷病情的輕重？ 伯明翰系統性血管炎活動評分（）；歐洲血管炎研究組（）的病情分類；誘導緩解目的：迅速控制病情至盡可能完全緩解；伯明翰系統性血管 分9大類，最高分63分，25分考慮高度活動，但積分高低不一定與病情危急一致。伯明翰系統性血管炎活動評分（ , ）全身非特異性表現（3）；皮膚（6）；粘膜（6）；耳鼻喉（6）；肺（6）；心血管（6）；胃腸道（9）

14、；腎臟（12）；神經系統（9）. . Q J . 1994;87:67178. 分9大類，最高分63分，25分考慮高度活動， 病情分類針對，強調病情危重程度，未強調病情活動程度。歐洲血管炎研究組的病情分類 () () 分類定 義局灶性上或/和下呼吸道病變，無其他系統累及或全身癥狀早期無器官威脅或威脅生命的病變系統性全身性威脅腎或其他臟器，血肌酐500難治性病情進展，對糖皮質激素和治療無效 . . 2009;68:3107. 病情分類針對，強調病情危重程度，未強調病情活動誘導緩解治療方案方案1-首選治療方案：糖皮質激素：（強的松）：1d4-6周，3個月減至15。（危重者開始：甲強龍1.03d）。

15、環磷酰胺（）：靜脈：15 ( 1.2 g)/2周口服：2 ( 0.2)+美羅華（）：375 2周4 . . 2009;68:3107. , . (), 2012;51:634-43.+誘導緩解治療方案方案1-首選治療方案：糖皮質激素：（強的松）根據年齡減少口服劑量： . . 2009;68:3107.年齡（歲）血肌酐（）300300-5007010次7.5次根據腎功能和年齡減少靜脈劑量年齡60歲：口服劑量減少25%；年齡70歲：口服劑量減少50%。根據年齡減少口服劑量： . . 2009;68:310 K, . . 2009;150:670-80. L, 2012;71:955-60.結果：

16、9個月時緩解率無差別：78.7% 88.1%；口服防止復發更有效；口服累及劑量大；不良反應發生率、死亡率、血管炎損傷指數等均無差別。 K, . . 2009;150:670-80.誘導緩解治療方案方案2-無器官或生命威脅的輕癥：甲氨蝶呤（，口服或靜脈）：15 周開始，1-2月內逐漸增加至20-25周維持。+糖皮質激素（同方案1） . . 2009;68:3107.誘導緩解治療方案方案2-無器官或生命威脅的輕癥：甲氨蝶呤（，對病情重、肺累及者誘導緩解需時間長。 K, . . 2005;52:24619.指標P值6個月緩解率89.8%93.5%0.40118個月復發率69.5%46.5%0.003

17、緩解至復發時間13個月15個月0.023不宜誘導重癥緩解。療程宜長于12個月。對病情重、肺累及者誘導緩解需時間長。 K, . . , . J . 2007;18:21808. M, . . 2013;84:397402.血漿置換治療： 等隨機對照研究：口服激素為背景治療，血漿置換與大劑量甲強龍沖擊比較，血漿置換可提高嚴重腎病患者（血肌酐500）的生存率。（此療法2009年被推薦）。但研究：長期隨訪 (平均3.5年)，及死亡發生率2組間并無顯著差異。血漿置換延遲而非阻止的發生。 , . J . 2007;18:21808.血漿維持緩解治療方案糖皮質激素（強的松）: 10硫唑嘌呤 (2d)+甲氨蝶

18、呤(20-25周)+來氟米特(20-30)+ . . 2009;68:3107. , . 2010; 304: 2381-8.嗎替麥考酚酯(2.0)？+之后，來自 的對照試驗 ()：嗎替麥考酚酯維持治療的復發率高于（55% 38%），且不良反應更多見。維持緩解治療方案糖皮質激素（強的松）: 10硫唑嘌呤 (ANCA相關性血管炎診治進展課件推薦來氟米特治療小血管炎：來氟米特2030可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，適用于前二者療效不佳或不能耐受的維持期治療。 . 2007;46:1087-91. C, . ().2007;46:16156.推薦來氟米特治療小血管炎： . 2007;46:108維持緩解

19、治療的時間：18個月； ( ): 24個月。 . 2010;69:1934-9. C, . J . 2011;38:475-8. . . 2009;68:3107. C, . ().2007;46:16156. 停止治療早與病情復發風險增加有關。患者可服用，每天一片，對維持緩解和防止復發有益，但不能替代免疫抑制劑治療。維持緩解治療的時間：18個月； . 2010;6難治、復發、持續病情活動的治療靜脈丙種球蛋白（）：2d5d；15-脫氧精胍菌素：0.5 至500）標準治療方案+血漿置換； 43752周（替代）同時使用強的松/強的松龍 1天 口服;3個月內逐漸減量至15天 或更少。治療總結（1）病情治療方案誘