1、（蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院藥劑科 江蘇 太倉 215400）【摘要】目的：調(diào)查門診糖尿病患者降糖藥物的使用情況，分析其合理用藥情況以及用藥習(xí)慣。方法：采用橫斷面調(diào)查方法，選取2018年6月14日門診處方中含有降糖藥物的處方，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)及循證學(xué)分析。結(jié)果：161張降糖藥處方中，處方合格率為97.5%，其中單聯(lián)用藥57.8%，雙聯(lián)用藥36.0%，三聯(lián)用藥10.6%，四聯(lián)用藥0.6%；使用頻次前四位的藥物分別為二甲雙胍、磺脲類促泌劑、預(yù)混胰島素、阿卡波糖；161張?zhí)幏街杏?2例患者年齡50歲，合并至少1項(xiàng)心血管事件危險(xiǎn)因素，但僅12例啟用抗血小板聚集藥物行卒中預(yù)防。結(jié)論：【文章編號(hào)】2095-1752（

2、2018）31-0019-032013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%1。隨著生活水平的提高及人口老齡化，糖尿病的發(fā)病率仍將繼續(xù)上升。糖尿病的綜合治療中，藥物治療是重要的一環(huán)。我院為擁有張床位的大型綜合性三級(jí)醫(yī)院，是本地區(qū)唯一擁有糖尿病專科的醫(yī)院，為了解我院門診糖尿病患者的用藥情況，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者通過橫斷面調(diào)查，從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)我院門診糖尿病患者降糖藥物使用情況進(jìn)行分析。采用橫斷面調(diào)查方法，利用我院HIS信息管理系統(tǒng)，收集當(dāng)日所有使用降糖藥物的門診處方共計(jì)161張，用EXCEL制定調(diào)查表，對(duì)患者年齡、性別、診斷、降糖要使用情況、合并用藥情況逐一

3、統(tǒng)計(jì)。2482張門診處方中，含降糖藥的處方為161張，占6.5%。其中在男女比例方面，男性患者較女性患者稍多；在年齡方面，65歲者居多；在聯(lián)合用藥方面，主要以單聯(lián)及二聯(lián)用藥為主；在用藥合理性方面，合理率為97.5%，合理率較高。具體情況見下表1。在161張?zhí)幏街校纂p胍使用頻次最高，其次依次為預(yù)混胰島素、阿卡波糖、長效胰島素等。其中磺脲類促泌劑單藥排名較阿卡波糖及長效胰島素靠后，但磺脲類促泌劑總體使用頻次僅次于二甲雙胍。各品種藥物聯(lián)合使用情況以及藥物使用頻次見表3。在聯(lián)合用藥的處在161張?zhí)幏街校?8張?zhí)幏酵瑫r(shí)合并其他疾病（依據(jù)診斷及用藥），其中45例合并有高血壓或腦梗塞或慢性腎臟病，其中

4、42例年齡50歲，啟用抗血小板聚集藥物進(jìn)行卒中預(yù)防的處方為12例，其中使用阿司匹林的處方為7例，使用西洛他唑的為3例，使用氯吡格雷的為2例。在所有處方中有4張?zhí)幏酱嬖诿黠@不合理之處，一張?zhí)幏蕉纂p胍用法用量開具為1g tid、一張?zhí)幏蕉纂p胍開具為1.5g bid，二甲雙胍使用劑量偏大；一張?zhí)幏礁窳旋R特緩釋片用法開具為60mg bid，給藥頻次不適宜；一張?zhí)幏街幸葝u素用法開具為皮內(nèi)注射。其余處方未見明顯不合理情況。在單聯(lián)用藥方案中，以二甲雙胍單藥治療為主，其次為預(yù)混胰島素，而阿卡波糖及磺脲類藥物排在預(yù)混胰島素之后，該情況與目前指南2推薦的2型糖尿病單藥治療方案以二甲雙胍為首選，其次為阿卡波糖和

5、促泌劑的建議不符，但與醫(yī)師溝通后得知，部分患者為初發(fā)糖尿病患者，預(yù)混胰島素為胰島素強(qiáng)化治療方案。在多聯(lián)用藥方案中未見有明顯不適宜的聯(lián)合用藥方案。在所有降糖藥物中二甲雙胍使用頻率最高，這與目前指南2推薦相符合。目前國際上推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者首選一線用藥，在沒有用藥禁忌的情況下，推薦二甲雙胍作為基線藥物長期保留在患者的治療方案中3。雖然在單聯(lián)用藥方案中，二甲雙胍使用比例較其他方案低，但考慮有28.8%的患者使用胰島素治療，不排除初發(fā)糖尿病患者的胰島素強(qiáng)化治療。在二甲雙胍使用中仍存在一定不足，目前推薦二甲雙胍使用最佳劑量為每日2g3，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)有27張?zhí)幏蕉纂p胍未使用至最佳劑量，且19

6、例為聯(lián)合用藥。磺脲類促泌劑用于2型糖尿病患者，在二甲雙胍不能耐受的情況下，是單聯(lián)降糖方案的備選藥物之一，是多聯(lián)降糖方案的選擇藥物之一2。雖然我院磺脲類促泌劑種類較齊全，包含格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲，但醫(yī)生以格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲作為主要選擇藥物，上述三類磺脲類制劑對(duì)體重影響小、低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低4。磺脲類阿卡波糖在1型及2型糖尿病患者中均可使用。在2型糖尿病中，阿卡波糖可作為二甲雙胍不耐受患者的一線備選用藥，也可與其他藥物聯(lián)合降糖2。阿卡波糖主要降低餐后血糖，同時(shí)可降低餐前反應(yīng)性低血糖。目前研究顯示阿卡波糖具有明確的心血管獲益，在

7、二甲雙胍不能耐受的患者中與磺脲類促泌劑相比可明顯降低心血管事件發(fā)生率5。但我院阿卡波糖使用頻率低于磺脲類促泌劑，不排除與其價(jià)格較吡格列酮為噻唑烷二酮類降糖藥物，為胰島素增敏劑，我院同類品種還有羅格列酮。該類藥物不僅具有胰島素增敏效果，同時(shí)對(duì)胰島細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，越早應(yīng)用獲益越佳6。吡格列酮較羅格列酮應(yīng)用范圍更廣，效果更佳6，因此醫(yī)生更傾向于選擇吡格列酮。但總體選擇率偏低，考慮與該類藥物肝損害、心臟毒性以及膀胱癌等不良反應(yīng)報(bào)道有關(guān)。但如果在用藥過程中做好用藥監(jiān)護(hù)，該類藥物還是可以安全使用的。3.6 DPP-4酶抑制劑使用情況分析DPP-4酶抑制劑在我國治療2型糖尿病的降糖方案中，為二聯(lián)及多聯(lián)

8、用藥的選擇之一，暫未推薦用于單藥降糖方案2。本案處方分析發(fā)現(xiàn)有5.7%的單藥處方選擇DPP-4酶抑制劑，具體原因暫不明確，但如果患者病情允許，個(gè)人認(rèn)為仍以遵循目前指南2推薦的治療方案為分析本次降糖藥處方，胰島素的使用以單聯(lián)及雙聯(lián)用藥方案為主，尤其是單藥降糖方案。胰島素常見不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，使用胰島素過程中聯(lián)合使用口服藥物，可減少胰島素的使用劑量，尤其是聯(lián)合使用不影響體重或可減輕體重的藥物，如二甲雙胍，可減少胰島素體重增加的不良反應(yīng)。因此在單藥使用預(yù)混胰島素的患者中，個(gè)人認(rèn)為可聯(lián)合使用口服降糖藥物，以減少胰島素的使用劑量，減輕胰島素體重增加的不良反應(yīng)。3.8 抗血小板聚集藥物使用情況分

9、析有研究顯示，應(yīng)用阿司匹林行卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防可顯著降低相關(guān)心血管事件的發(fā)生率7-8。我國指南建議對(duì)年齡50歲（男性和女性）的糖尿病患者，合并至少1項(xiàng)心血管病變危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史，高血壓，血脂異常，吸煙，或慢性腎臟病/蛋白尿），且無出血高風(fēng)險(xiǎn)，啟用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防2。從本次處方分析情況可以看出，目前我院對(duì)糖尿病患者行卒中預(yù)防的比例仍有待提高。4.結(jié)論本次處方分析，采用橫斷面的調(diào)查方法，從一定程度上了解我院降糖藥物使用情況。目前我院總體處方合理性較高，醫(yī)師對(duì)降糖藥物的選擇及使用基本符合指南推薦。但在各類降糖藥物的個(gè)體化選擇中，仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。希望本次研究能為廣大醫(yī)師提供一定參考

10、，在1 Wang L, Gao Zhang M,et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetesin China in 2013J.JAMA, 2017,317(24):2515-2523.DOI: 10.1001/jama.2017.7596.3母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光,李光偉,單忠艷,李焱,孫子林,李延兵,趙家軍.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)J.中國糖尿病雜志,2016,24(10):871-884.4母義明,楊文英,朱大龍,等.磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）J.藥品評(píng)價(jià).2017,14（1）

11、：5-12.5 Pai-Feng Hsu,et al.Cardiovascular benenfits of acarbose versus sulfonylureas in type 2 diabetic patients treated with metformin.JClin Endocrinol Metab.2018.6鐘立敏,李向榮,宋俊華.糖尿病安全合理用藥指導(dǎo)體系的建立J.藥品評(píng)價(jià)，2012,09（17）：20-25.7 Baigent C,Blackwell L ,Collins R,et al.Aspirin in the primary and secondary prevention o f vascular disease:collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trialsJ. Lancet, 2009, 373(9678):1849-1860.DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.8 De Berardis G,Sacco M,Strippoli GF,et al. Aspirin fo rprimary prevention of cardiovascu