1、危重病人的防栓治療和護(hù)理靜脈血栓栓塞癥 (VTE) 肺栓塞(PE) 什么叫靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓(DVT) 通常情況下，我們沒(méi)有足夠的搶救時(shí)間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因！VTE 沉寂的“殺手” 通常情況下，我們沒(méi)有足夠的搶救時(shí)間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因！DVT是指:血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。1.多見(jiàn)于下肢,左下肢發(fā)生率是右下肢2-3倍2.下肢DVT可分為： 遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢） 近端（腘靜脈或近側(cè)部位如股靜脈） 近端血管直徑大，此部位栓子脫落后， 易出現(xiàn)致命性的PTE!深靜脈血栓形成:外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯

2、高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥易栓癥左心室功能不全不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕維柯氏三角（Virchows triad）50病人無(wú)癥狀小腿有觸痛或者足背做屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)痛Homans sign及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的癥狀深靜脈血栓的表征膚色改變：呈紅色嚴(yán)重時(shí)呈紫紺腫：可由腹股溝延至膝下小腿皮膚發(fā)熱：患肢部分局部性痛：持續(xù)或陣發(fā)性觸痛 壓痛表皮可見(jiàn)靜脈腫大乏力病人體溫出現(xiàn)升高pre-operationpost-operation 篩查 多普勒超聲檢查 篩查 MR/CT靜脈顯像 靜脈造影預(yù)防的意義 DVT危險(xiǎn)評(píng)估需謹(jǐn)慎、細(xì)心、全面 相關(guān)

3、危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜 全面評(píng)估有一定難度 借助于量表可降低難度起源于1998年Chest美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)抗栓指南最新更新于2012年Chest2月發(fā)布的第九版抗栓指南90位專家組成的專家組共同制定在2008年第八版基礎(chǔ)上更完善在2015年完善了Caprini血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表-常用入院24小時(shí)內(nèi)為病人進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由專科護(hù)士解釋深靜脈血栓的發(fā)生和預(yù)防，住院期間會(huì)接受的治療和護(hù)理 。確定高危人群？怎么評(píng)估基于Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2015-07-18 新修訂的深靜脈血栓評(píng)估及預(yù)防措施表怎么評(píng)估類型分值低危總分10 分中危1114分高危15分處理：總分11分要給予預(yù)

4、防措施評(píng)估后該做什么？低危患者：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防中危患者：物理預(yù)防+藥物預(yù)防高危患者：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防VTE護(hù)理指引：合理應(yīng)用止血帶操作輕柔正確補(bǔ)液多飲水基本預(yù)防措施改善生活習(xí)慣基本預(yù)防措施肝素、低分子肝素，利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉華法林護(hù)士：知曉指南，掌握藥物適應(yīng)征、禁忌癥， 保證正確用藥，藥物預(yù)防1普通肝素：可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2低分子肝素：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；

5、（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。常用！藥物預(yù)防 低分子量肝素: 首選抗凝劑 常用于腹壁皮下深層脂肪注射藥物預(yù)防3a 因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接a 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接a 因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1 次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。常用！利伐沙班一日一次、無(wú)需注射，更好保護(hù)患者遠(yuǎn)離院外VTE風(fēng)險(xiǎn)藥物預(yù)防4維生素K 拮抗

6、劑 目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。 其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在2.02.5，INR3.0 會(huì)增加出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防研究表明：75%的DVT形成于手術(shù)后最初的48小時(shí)結(jié)論：預(yù)防措施應(yīng)該在術(shù)中和術(shù)后的最初階段使用藥物預(yù)防過(guò)早開(kāi)始易引起出血，一般術(shù)后6-12小時(shí)開(kāi)始物理預(yù)防可以填補(bǔ)“空窗期”物理預(yù)防帶給患者出血的風(fēng)險(xiǎn)小于藥物，可以填補(bǔ)藥物預(yù)防的“空窗期”梯度彈力襪 氣壓治

7、療儀物理預(yù)防梯度壓力襪（GCS）-促進(jìn)血液回流抗栓壓力帶的使用指南指出：1.全天使用 2.建議停止使用不超過(guò)30分鐘 3.中危以上患者入院后就需使用 4.建議住院期間術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程使用5.出院后繼續(xù)使用，高危患者持續(xù)預(yù)防至術(shù)后三個(gè)月 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、8mmHg與基礎(chǔ)值相比血流增加了138% 物理預(yù)防氣壓治療儀原理：氣壓治療儀主要通過(guò)由遠(yuǎn)心端至近心端依次放氣過(guò)程，將淤積的淋巴液推回血液循環(huán)中，加速肢體靜脈血流速度，消除水腫；預(yù)防凝血因子的聚集防止血栓形成。物理預(yù)防踝泵運(yùn)動(dòng)流程 VTE預(yù)防重要指南NICE英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署AAOS美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì)AORN美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)中國(guó)ICU指南中國(guó)骨科指南ACCP美國(guó)胸科醫(yī)師聯(lián)合協(xié)會(huì)ACOG美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南為病人做深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及施行有關(guān)預(yù)防治療及護(hù)理措施是有必要的。尤以重大手術(shù)及