1、經皮加壓鋼板內固定治療股骨轉子間骨折初步報告【摘要】目的討論應用微創手術治療股骨轉子間骨折的方法和療效，及就手術的侵襲性、手術時間、受輻射的時間、失血量等指標進展評估和比擬。方法自2022年以來，應用經皮加壓鋼板(perutaneuspressinplating,PP)，在型臂X線機監視下，經皮小切口置入加壓鋼板行內固定治療股骨轉子間骨折19例，選擇穩定性骨折或者輕度移位而容易復位的骨折為適應證。其中女11例，男8例，年齡5485歲，平均68歲。隨訪628個月，平均16.8個月。結果手術時間3055in，平均45in；應用型臂X線機時間4585s，平均58s；術中失血40120l，平均80l。

2、所有病例X線片骨折愈合時間為3個月。結論應用PP鋼板經皮內固定手術治療股骨轉子間骨折，比照傳統的DHS、Gaa釘和PFN具有手術創傷小，操作簡單，手術時間短，出血少，減少術中X線片的曝光時間等特點，療效滿意，并發癥少。【關鍵詞】股骨骨折加壓鋼板骨折固定術經皮我國已經步入老齡社會，而股骨轉子間骨折多見于老年人，近年股骨轉子間骨折發病率有上升的趨勢。應用有效、簡單、創傷小的方法處理股骨轉子間骨折，對減輕患者的痛苦、盡快恢復患者的功能、從而對進步生活質量有積極的現實意義。自2022年以來，作者應用經皮加壓鋼板perutaneuspressinplating，PP內固定技術治療股骨轉子間骨折19例，對

3、術中一些指標進展研究認為該手術更為簡單，手術創傷小，手術時間短，術中出血少，應用型臂X線機透視時間短，療效滿意。現報告如下。1臨床資料與方法1.1一般資料2022年7月2022年7月，作者在尼日爾共和國尼亞美國家醫院執行援外工作期間，采用PP治療股骨轉子間骨折患者19例，其中男8例，女11例，作者選擇穩定性骨折或者輕度移位而容易復位的骨折為適應證。按改進Evans股骨轉子間骨折分型標準A有15例右側6例，左側9例。B有4例右側1例，左側3例，年齡5485歲，平均68歲。1.2器械介紹PP(perutaneuspressinplating)鋼板，是Gtfried1在DHS的根底上從微創的理念出發

4、，研制出一種新型的內固定釘板系統經皮微創加壓鋼板。該系統由1塊鋼板及2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。鋼板只有一種規格，鋼板長125，寬17，近端局部厚10，遠端局部厚5，近端頂部有一個固定把手的孔,在該孔的下方有2個較大的斜形孔，為自動攻絲的股骨頸螺釘孔，鋼板下部有3個股骨干螺釘孔，鋼板遠端有一個45的斜面，利用這個斜面可以剝離軟組織。頸部螺釘直徑為9.3,長度90140幾種規格，每個頸部螺釘配一個長50的套筒，以及配套的操作器械。1.3手術方法患者仰臥于矯形外科手術床上，在型臂X線機透視監視下，對骨折部位調整復位達滿意為止，將透明模板引導圖置于影像增強器的屏幕上，確定出第一個切口的位置。

5、一般位于大轉子斜坡下的程度。作一長約23的皮膚切口，別離肌肉直達股骨，將安裝了手柄的鋼板的遠端插入切口，沿著股骨干外側向下滑動，透視檢查鋼板正側位正確后，插入專用的鋼板夾持鉗，將鋼板固定在股骨上第1個臨時固定點。通過手柄最下方的斜形孔插入頸部導針套筒，在相對應的皮膚上作第2個切口，長約34，將導針套筒推入鋼板斜孔，然后鉆入導針第2個臨時固定點，并調整導針的位置至正確為止，使其位于股骨頸遠端皮質上5，螺釘尖應位于股骨頭關節面下510。第2支導針也叫碟形針，第3個臨時固定點,經過手柄孔垂直于股骨插入大轉子側面皮質下。用間接測量系統確定頸部螺釘的長度，通過引導套筒鉆出釘道，然后用專用螺絲批將頸部螺釘

6、和套筒沿著導針指引方向擰入，遠端為自動攻絲的螺紋，使螺釘向前推進。通過第2個切口安放遠端股骨干螺釘，先安放遠端和近端螺釘，中間螺釘在除去固定鉗后安放。取出碟形臨時固定針后按一樣方法放置第2枚股骨頸部螺釘。最后一次透視復查正側位，無異常后撤除手柄，關閉2個切口，通常放置膠片引流。1.4術后處理術后24h開場在床上作曲膝、曲髖運動，或P機鍛煉，也可以離床坐扶手椅。1周后可以扶雙拐行走，患肢不負重，1個月后允許逐漸負重。1.5臨床觀察指標1手術時間；2術中使用型臂X線機透視時間；3術中失血量；4切口尺寸；5手術后情況包括疼痛、護理、功能訓練，并發癥；6功能恢復情況。2結果本組19例均獲隨訪，平均隨訪

7、時間16.8個月628個月，首批6例患者平均手術時間為55in4075in，型臂X線機透視平均使用時間為105s90140s。技術操作純熟以后手術時間更為縮短，平均為45in3055in，型臂X線機透視平均使用時間為58s4585s,術中平均失血80l40120l，近端切口23，遠端切口34。術后48h疼痛為1的有16例，占80%，口服止疼藥就能控制。術后第1d能坐扶手椅的有12例，第2d坐扶手椅的7例。分別于術后1、3、6個月、1年復查1次，所有病例術后3個月X線片復查顯示骨折線消失附圖12。圖1例1，女，56歲，左側股骨轉子間骨折略圖1a.術前X線片略圖1b.術后1個月X線片略圖2男，歲左

8、側股骨轉子間略圖2a.術前X線片略圖2b.術后X線片略1例因負重過早，骨折端嵌插，頸部螺釘稍后退3，骨折按時愈合，只是股骨頸稍變短，功能不受影響。本組未出現切口感染、深靜脈血栓形成、骨不連、鋼板螺釘斷裂、髖內翻及股骨頭壞死等并發癥。轉貼于論文聯盟.ll.3討論對于老年股骨轉子間骨折患者如今多主張盡早行手術內固定治療，以防止因長期臥床而發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重危及生命的并發癥。隨著微創手術技術的成熟和開展，創傷骨科的微創手術也漸漸被大家所承受。3.1PP手術適應證的選擇按PP的設計者Gtfried1認為：除了頸干角125或140，和/或在矯形手術床上不能完成骨折復位的股骨轉子間骨折

9、者外，均是PP的手術適應證。作者認為PP更合適于穩定性骨折和移位不多容易復位的骨折，即A、B，對于、型中骨折線未累及小轉子程度的骨外側皮質者，即股骨外側皮質PP進釘點完好者，也可以用PP固定，同時結合大轉子張力帶固定。總之適應范圍與DHS根本一樣，所不同的是DHS對有移位的骨折是開放復位，而PP是術前在型臂X線機透視下閉合先行復位，整個手術過程不顯露骨折部位。為骨折的愈合創造了有利條件。對于、型骨折和一些比擬復雜的骨折作者仍然使用傳統的DHS、Gaa釘或PFN。3.2PP的應用原理及螺釘位置PP的應用原理與DHS根本一樣，都具有靜力加壓和動力加壓的作用，可以保持股骨良好的頸干角，允許患者早期局

10、部或完全負重。PP壓力負荷與DHS、Gaa釘根本相近似。Gtfried2在16具尸體6085歲進展PP鋼板的設計和生物力學研究，證明了這項接骨術實用性。指出鋼板的形狀和套筒螺釘的構造能使骨折處得到加壓，從而穩定了轉子間骨折，防止骨折的再次移位。Gtfried1,2指出2枚頸部螺釘的作用是有效地防止股骨頭的旋轉，解決了DHS的螺釘切割并發癥。然而狹小的股骨頸不允許反復屢次鉆釘道，也許只有一次時機，因為2枚螺釘的間距是固定的，導針定位時力求做到準確，然后才能鉆釘道，否那么將容易導致失敗或術后并發癥。術中必須應用型臂X線機透視檢查導針正側位均正確后才擰入頸部螺釘，做到一次成功，防止反復擰頸部螺釘。2

11、枚頸部螺釘的位置應位于頭頸部中下2/3，螺釘尖應位于股骨頭關節面下方510處，側位像螺釘長軸與股骨頸軸線夾角應20。因為此處骨質致密，螺釘置入后有較強的把持力。螺釘過長負重后容易穿出關節面，過短容易造成松動。Gtfried1,3在一組118例年齡平均79.8歲1年后隨訪94例，發現1例股骨頭壞死，2例頸部螺釘稍后退，沒有頭部再次嵌插或螺釘穿出關節。本組發現嵌插1例,但勿需再次手術。Janzing4認為PP(53例)接骨術后骨折處的嵌插率與DHS62例差異沒有統計學意義。他們強調指出，缺乏頸部螺釘導針定位，是導致螺釘和鉆孔位置偏向的常見原因。這就需要在置入螺釘前，一定要在X線片透視下檢查導針的位

12、置，尤其是側位像。這項技術的局限性可能是在手術前需要將骨折復位頸干角于135。這就不同于DHS和Gaa釘的開放復位，他們認為髖內翻或髖外翻用這種接骨方法是不適宜的。目前作者所認識的這些固定器械，都不允許在轉子下骨折愈合之前負重，這似乎限制了PP鋼板的使用范圍。Berkenbau和ElBanna5認為，為了放置PP鋼板而鉆孔同樣存在損傷風險。騰濤6認為DHS對股骨頭間骨小梁損傷大，原因是DHS近端臂及距頂端50處體積大。而PP雖然有2枚螺釘，但螺釘相對較小，損傷相對較校3.3臨床觀察指標比擬本組19例通過對一些指標統計結果顯示手術時間平均為45in3055in，型臂X線機透視平均使用時間為58s

13、4585s術中平均失血80l40120l，近端切口23，遠端切口34。術后48h疼痛為的有16例，占80%，口服止疼藥就能控制。Janzing4、Ksygan7.Brandt8分別報告的病例中關于PP的具有創傷孝出血少、穩定性好的看法是一致的。而對于術中術者受X線輻射的量和手術時間有不同的看法，Janzing4、Brandt8認為手術時間和術者受X線輻射的量是減少的。相反，Ksygan7認為PP組的手術時間是延長的，這些所謂的好處只是停留在理論上。本組與張經緯9的角鋼板、DHS、Gaa、PFN組比擬，顯示平均手術時間、X線片透視平均使用時間、術中平均失血量及切口的尺寸等觀察指標均為減少。說明P

14、P治療股骨轉子間骨折具有切口孝剝離肌肉少、出血少、手術時間短、受X線輻射量少、術后疼痛輕、患者能早期活動的特點，既方便了護理，同時也減少臥床并發癥的發生。尤其對股骨轉子間骨折合并有內科疾病的老年患者更具有現實意義。本組未出現切口感染、深靜脈血栓形成、骨不連、鋼板螺釘斷裂及股骨頭壞死等并發癥。4結論近年來矯形外科微創技術的開展推動了創傷外科微創技術，PP鋼板就是其中之一，綜合文獻和本組的結果證明PP鋼板具有創傷孝出血少，手術時間短、受輻射少、能早期活動、方便護理等特點，是一種治療股骨轉子間骨折即平安又有效的微創手術。然而，術者和器械師標準操作和默契的配合、術前對股骨上段解剖的熟悉程度及對轉子間骨

15、折正確的復位是手術成功的關鍵。雖然PP的療效是令人滿意的，但對于復雜的轉子間骨折作者仍然不能放棄使用DHS、Gaa釘和PFN等傳統的固定方法。因本組病例少，觀察時間短，遠期療效有待進一步觀察研究。【參考文獻】1GtfriedY.PerutaneuspressinplatingfintertrhanterihipfraturesJ.JrthpTraua,2000,14：490-495.2GtfriedY,henB,RteA.BiehanialevaluatinftheperutaneuspressinplatingsystefrhipfraturesJ.JrthpTraua,2002,16:64

16、4-650.3GtfriedY.Perutaneuspressinplatingfrintertrhanterihipfratures:treatentratinaleJ.rthpedis,2002,25：647-652.4JanzingH,HubenBJ,BrandtSE，etal.TheGtfiedperutaneuspressinplateversusthedynaihipsreinthetreatentfpertrhanterihipfratures:inialinvasivetreatentreduesperativetieandpstperativepainJ.JrthpTraua,2002,52：293-298.5BerkenbauI,ELBannaS.stesynthesisftrhanterifratureithperutaneuspressinplate(PP)J.RevedBrux,2022,25:40-46.6騰濤，鄭宏偉，陳陽，等.三種固定股骨粗隆間骨折材料的臨床應用與測試J.中國矯形外科雜志，2001，8：129130.7KsyganKP,hanR,NeanRJ.TheGtfriedperutaneuspressinplateparediththenventinallassihipsrefrthefixatinfintert