1、程序化脫機在有創機械通氣中的應用第1頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五背景 機械通氣（MV）的最終目的是使患者脫機， 回歸自主、 平穩的呼吸模式。但如何能使危重患者盡早安全脫機， 一直是胸科及ICU醫生研究的臨床熱點課題。 第2頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五概念 有創機械通氣 定義：是指建立人工氣道后與呼吸機連接的通氣方法。 目的：改善通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，減少呼吸做功和氧耗。 作用：防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。 第3頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五概念 脫機 是逐漸降低機械通氣水平

2、，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五概念 程序化脫機 是近年來臨床醫護人員為患者撤離呼吸機時采取的有計劃的脫機拔管的方法，包括預測脫機的指標（篩查試驗），自主呼吸試驗(SBT)、拔除氣管導管等，區別了以往的經驗性脫機的方法。第5頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五1. 2. 3.程序化脫機過程篩查試驗自主呼吸試驗拔除氣管導管第6頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五篩查試驗：適應證篩查試驗： 對有創機械通氣超過24 h者，于每天早晨進行一次篩查試驗。 患者通過篩查試驗后方可進行自主呼吸

3、試驗(SBT)。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五 COPD患者篩查試驗：標準病因導致有創機械通氣的病因好轉或被去除，呼吸肌力量恢復好。停用鎮靜劑、肌松劑6h。 PaO2/FiO2150-200 PEEP PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235無活動性心肌缺血。 氧合指標第8頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五篩查試驗：標準血流動力學 穩定：?；蛏儆醚芑钚运幬铮喟桶?0g/L，總蛋白55g/L，血電解質鉀3.3mmol/L、鈉130mmol/L、磷0.5mmol/L、鈣1.5mmol/L。自主呼吸 有能力：自主呼吸1

4、2-30次/min，自主潮氣量5ml/Kg，PSV15cmH2O，PEEP10cmH2O，最大吸氣負壓20cmH2O。撤機前PH值接近正常（），FiO2 40%-50%， PO2 60mmHg。神志清楚、咳嗽反射良好。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。但COPD患者建議行120minSBT以預測撤機成功率。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五自主呼吸試驗（SBT）進入SBT的所有患者均可采用直接脫機，

5、經鼻導管給氧5Lmin。3min SBT：試驗過程中應密切監測生命體征，當患者超出下列指標時應立即中止SBT，轉為MV： 呼吸頻率/潮氣量（淺快指數）8次min或35次min； 心率(HR)120140次min或變化4mLkg； SpO290。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五自主呼吸試驗（SBT）若患者通過3分鐘SBT后，則繼續完成SBT30120 min。(2)30120 min SBT：試驗中持續監測下列指標，每15 min記錄1次。第12頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五自主呼吸試驗（SBT）SBT成功標準： SpO290，PaO2

6、60 mmHg，pH7.32，PaCO2增加10mmHg，HR120-140次/min或改變20，90mmHgSBP180mmHg或改變20，RR35次min或改變50，神志清楚，無感覺不適，無發汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。 在規定的試驗時間內達到上述SBT成功標準，表示試驗成功，則可以預測撤機成功，準備拔管。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT的實施一階段（3minSBT）二階段（120minSBT）密切監測生命體征進入SBT的所有患者均可采用直接脫機，經鼻導管給氧5Lmin。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT：一階段3mi

7、n醫護應在床旁密切觀察淺快指數：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發的心律失常氧飽和度：90% 當患者超出上述指標時應立即中止SBT，轉為MV。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT：二階段30120min 客觀指標生命體征氣道評估 撤機拔管指標第16頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT：二階段30120min動脈血氣FiO240%,SPO290%PaO260mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動力學HR 120 140次/分或改變20%90mmHg

8、SBP 180mmHg或改變20%，且不需要依賴血管活性藥物客觀指標主觀指標氣道評估RR35次min或改變50；無新發或過度嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發或加重的呼吸困難無出汗無呼吸做功增加的表現氣道通暢度評價氣道保護能力評價第17頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT:二階段30120min 上述客觀及主觀指標中任意一項出現異常均提示SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機械通氣參數繼續機械通氣待第2天再次試驗，對于SBT尚未達到2 h但已明顯出現上述指標變化者隨時終止SBT。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT:二階段30120

9、min氣道通暢度評價漏氣試驗氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加第19頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五SBT:二階段30120min氣道保護能力評價 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 確認患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除氣管內分泌物、防止誤則應繼續保留氣管內導管，直至具備上述條件。 第20頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五咳嗽峰流速測量第21頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察氣管插管用物

10、氣管切開包吸痰的裝置面罩簡易呼吸器開口器喉鏡急救藥品第22頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五程序化脫機拔管拔管前物品準備拔管前患者準備拔管中護理配合拔管后的觀察心理疏導（拔管的重要性、拔管時的注意事項、拔管時的配合）呼吸功能的鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導深吸氣后作咳痰動作）半坐位或坐位第23頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察拔管中護士與醫生密切配合，才能減少并發癥發生 第24頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五程序化脫機拔管拔管拔管前的物品準備

11、拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難第25頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五程序化脫機拔管拔管前的物品準備拔管前的患者準備拔管中的護理配合拔管后的觀察有無喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無吸氣性呼吸困難第26頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五拔管程序予以坐位或半臥位解除氣管導管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內導管放氣予以合適氧療第27頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五拔管后護理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管的準備采用序貫治療：有創-無創序貫通氣在圍拔管期發揮重要作用第28頁，共30頁，2022年，5月20日，11點55分，星期五拔管成功判斷 拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無創通氣，48 h內未出現病情惡化。無呼吸困難，PCO2、PO2無進行性上升或下降，無再次氣管插管指征。第29頁，