1、敗血癥與免疫調節超敏反應李長福生物工程 20124082010敗血癥與免疫調節 敗血癥與免疫調節 敗血癥是指細菌進入血循環，并在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現為發熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。革蘭陽性球菌敗血癥易發生遷徙病灶;革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克和DIC。當敗血癥伴有多發性膿腫時稱為膿毒敗血癥。 細菌侵入血液循環的途徑一般有兩條，一是通過皮膚或粘膜上的創口;二是通過癤子、膿腫、扁桃體炎、中耳炎等化膿性病灶。患有營養不良、貧血、糖尿病及肝硬變的病人因抵抗力減退，更容易得敗血癥。致病菌進入血液以后，迅速生長繁殖，并產生大量毒素，引起許多

2、中毒癥狀。可發展為敗血癥或者膿毒厭氧菌敗血癥燒傷敗血癥膿毒敗血癥腸型敗血癥魚細菌性敗血癥敗血癥腎損害膿毒敗血癥 敗血癥與免疫調節病因： 致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。 敗血癥與免疫調節癥狀：一、體征：1、感染中毒癥狀：大多起病急驟，先有畏寒或寒戰，繼之高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱；體弱、重癥營養不良和小嬰兒可無發熱，甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安，嚴重者可出現面色蒼白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血壓下降，嬰幼兒

3、還可出現黃疸。2、皮膚損傷：部分患兒可見各種皮膚損傷，以瘀點、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見。皮疹常見于四肢、軀干皮膚或口腔粘膜等處。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點或瘀斑；猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。 敗血癥與免疫調節3、胃腸道癥狀：常有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至嘔血、便血；嚴重者可出現中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。4、關節癥狀：部分患兒可有關節腫痛、活動障礙或關節腔積液，多見于大關節。5、肝脾腫大：以嬰、幼兒多見，輕度或中度腫大；部分患兒可并發中毒性肝炎；金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時，肝臟壓痛明顯。6、其他癥狀：重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識模糊、嗜睡、昏迷

4、、少尿或無尿等實質器官受累癥狀。 敗血癥與免疫調節二、并發癥 1、化膿性腦膜炎：新生兒敗血癥最易并發化膿性腦膜炎，有時神經系統癥狀并不明顯，但已并發此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。 2、肺炎或肺膿腫：其次易發生肺炎或肺膿腫，出現呼吸系統癥狀。 3、遷移性病灶：如蜂窩組織炎、骨髓炎，腎盂腎炎也偶可發生。 4、多臟器功能障礙綜合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）：感染擴散的嚴重結果往往為MODS。 敗血癥與免疫調節疾病分類：一、金葡菌敗血癥與其他金葡菌具有相似的毒力和致病力，易在醫院內尤其是有免疫缺陷者、大手術患者和老年人中發生，其發生

5、率激增，病死率亦較高。從口腔粘膜和呼吸入侵者多數為免疫功能低下的院內感染。二、表葡菌敗血癥多見于醫院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。 敗血癥與免疫調節三、腸球菌敗血癥腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統。近年來發病率明顯增高，占院內感染敗血癥的10左右。泌尿生殖道是常見的入侵途徑。易病愈心內膜炎，對各種抗菌藥物，包括頭孢菌素內耐藥。亦易發生于消化道腫瘤和腹腔感染病人。四、革蘭陰性桿菌敗血癥不同病原菌經不同途徑入血，可

6、引起復雜而多樣化的表現。有時這些表現又被原發疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數伴有影響機體防御功能的原發病，屬醫院內感染者較多。寒戰、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。大腸桿菌、產堿桿菌等所致的敗血癥還可出現類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩。少數病人可 敗血癥與免疫調節 有體溫不升，皮疹、關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現少，但繼發于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現則較兇險，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能損害，表現為心律失常、心力衰

7、竭;黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。五、厭氧菌敗血癥厭氧菌敗血癥其致病菌80%90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現有：黃疸發生率高達10%40%，可能與類桿菌的內毒素直接作用于肝臟及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關；局部病灶分泌 敗血癥與免疫調節 物具特殊腐敗臭味，易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。在產氣莢膜桿菌敗血癥可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶

8、中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數菌敗血癥，預后兇險六、真菌敗血癥一般發生在嚴重原發疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心臟手術、器官移植的患者，他們多有較長時間應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素及（或）抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者，且 敗血癥與免疫調節 發病率近年來有升高趨勢。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發性小膿腫，也可并發心內膜炎、腦膜炎等。 敗血癥與免疫調節檢查1.血象 白細胞總數大多顯著增高，達1030109/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞

9、內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。2.中性粒細胞四唑氮藍（NBT）試驗3.實驗室檢查 （1）血白細胞及中性粒細胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細胞內中毒顆粒，酸性粒細胞減少或消失。年老體弱或機體反應低下以及部分革蘭陰性細菌感染者白細胞總數可正常或減少。 （2）血及骨髓培養陽性。 敗血癥與免疫調節治療：1.基礎治療與對癥治療2.抗菌治療3.其他治療（1）酌情選用拮抗炎癥介質和清除氧自由基的藥物 如抗內毒素單抗，IL-1受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。（2）局部治療 對原發性或遷徙性的化膿性病灶，待成熟后均應及時切開引流。化膿性心包炎、關節炎、膿胸及肝膿

10、腫在引流后局部還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染，應考慮手術解除阻塞。（3）對基礎疾病的治療不可忽略。超敏反應 超敏反應 超敏反應（hypersensitivity ），即異常的、過高的免疫應答。即機體與抗原性物質在一定條件下相互作用，產生致敏淋巴細胞或特異性抗體，如與再次進入的抗原結合，可導致機體生理功能紊亂和組織損害的免疫病理反應。又稱變態反應。 超敏反應 根據反應出現的速度，分為速發型超敏反應和遲發型超敏反應。蓋爾和庫姆斯將超敏反應分為下述4種類型：型超敏反應型超敏反應型超敏反應型超敏反應 超敏反應 型超敏反應型超敏反應是指已致敏的機體再次接觸相同抗原后在數分鐘內所發生的超敏反應

11、 。其主要特點是：發生快，消退亦快；主要由特異性 IgE 介導；通常引起機體生理功能紊亂，一般不遺留組織損傷；具有明顯個體差異和遺傳背景。 超敏反應臨床常見的型超敏反應性疾病：一、過敏性休克 過敏性休克是最嚴重的一種型超敏反應性疾病，主要由用藥或注射異種血清引起。二、呼吸道過敏反應 多因吸入植物花粉、塵螨、真菌孢子等變應原引起，常見疾病有過敏性鼻炎和過敏性哮喘。三、消化道過敏反應 少數人在食入魚、蝦、蛋、乳、蟹、貝等食物后可發生惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀為主的過敏性胃腸炎。嚴重者可出現過敏性休克。 超敏反應四、皮膚過敏反應 可因藥物、食物、花粉、腸道寄生蟲及寒冷刺激等引起，主要表現為蕁麻疹、

12、濕疹和血管神經性水腫 超敏反應 型超敏反應是由IgG或IgM抗體與靶細胞表面相應抗原結合后，在補體、吞噬細胞和NK細胞參與下，引起的以細胞溶解或組織損傷為主的病理免疫反應。常見疾病： 1.輸血反應 2.新生兒溶血 3.自身免疫性溶血性貧血 4.藥物過敏性血細胞減少癥 5.肺出血腎炎綜合征 6.甲狀腺功能亢進 7.抗基膜型腎小球腎炎和風濕性心肌炎 超敏反應 型超敏反應又稱免疫復合物型變態反應。它是由中等大小可溶性的抗原抗體復合物沉積到毛細血管壁或組織中，激活補體或進一步招引白細胞而造成的。屬于型的疾病有鏈球菌感染后的部分腎小球腎炎，外源性哮喘等。阿爾圖斯反應是一種局部的型超敏反應。在反復注射抗原（如狂犬病疫苗、胰島素）后，局部可出現水腫、出血、壞死等炎癥反應。 超敏反應 型超敏反應又稱遲發性變態反應。為免疫細胞介導的一種病理表現。它是由 T細胞介導的。常見的類型是：化學藥品（例如染料）與皮膚蛋白結合或改變其組成，成為抗原，能使 T細胞致敏。再次接觸該抗原后，T 細胞便成為殺傷細胞或釋放淋巴因子引起接觸性皮炎。另一個類型稱為傳染性變態反應，是由某些病原體作為抗原性刺激引