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文檔簡介

1、臨沂市基本醫療保險定點醫療機構申請書申請單位 （章）申請時間臨沂市人力資源和社會保障局印制填表說明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內容真實。二、申報單位需同時附以下材料：1、書面申請；2料,法定代表人身份證明；3情況、藥占比和門診、住院診療服務量；訂登記表原件；職工花名冊；衛生技術人員技術職務統計表(同時報電子版衛生技術人員花名冊；5、食品藥品監督管理部門提供的藥品使用質量管理規范確認材料；6、衛生、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；7、醫療機構內部服務管理制度；8、單位所處地理方位圖及房契或租房協議;9、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。三、如

2、申請書設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、申請單位以A4于申請書后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質二份和電子版一件。單位名稱單位地址法人代表（負責人）基本情聯系人況所有制形式 執業許可證登記號編制床位聯系電話聯系電話經營性質實際床位資格醫療機構評審等級服務對情況診療科目執業許可證有效期自年月日至年月日養老保險工傷保險參保失業保人員情醫療保險況生育保險勞職工總人動合同簽訂人簽訂情況未簽訂人數人員類別總人數高級職稱中級職稱初級職稱衛生醫師技術護士（師）人員構醫技人成情合計況按醫療機構基本標準應配置人數門診科室科室床位數科室床位數科室床位數科室設置情住院況科室設備規格產品生產價格啟用收費名稱型號標準廠家（萬元）時間標準大型醫療儀器設備清單上門診診療人次（人）次均門診費用（元）年度住院人數（人）次均住院費用（元）收支情人均住院費用（元）平均住院日況床位使用率藥占比申請單位意（公章）見法定代表人簽字：年月日說明：1“申請單位意見”一欄應寫明所申請的定點類別；縣區審核意見也應寫明定點類別。21050上的醫療儀器設備（不能滿足填報需求，可以附表填報。定點類別：縣區定點級別：

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