1、常用(chn yn)危重病急救技術(shù)第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。今天重點(diǎn)討論：檢查與監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇人工氣道的建立靜脈通道的建立連續(xù)血液(xuy)凈化體外膜肺氧合技術(shù)第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第一部分 檢查(jinch)與監(jiān)測(cè)第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。 CRASH PLAN是一種(y zhn)便于記憶、突出重點(diǎn)、疏而不漏、快而簡(jiǎn)的快速檢查方法，容易在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的急救中被采納。 C（circulation） R（respiration） A（abdomen） S（spine） H（head） P（pelvis）L（1imb）A（artery ）N（nerve）第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。C（circulation）循環(huán)(xn

2、hun)口唇顏色反映氧合情況呼吸動(dòng)度、方式、節(jié)律、頻率 呼吸音是強(qiáng)是弱、對(duì)稱(chēng)(duchn)與否、有無(wú)羅音反常呼吸、“三凹征”R（respiration）呼吸末梢循環(huán)皮膚的色澤、溫度，尿量動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和撓動(dòng)脈心音是強(qiáng)是弱、規(guī)律與否血壓無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）和有創(chuàng)血壓（IBP）中心靜脈壓CVP第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。A（abdomen）腹部(f b)腹脹、腸型、蠕動(dòng)(rdng)波有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊 腸鳴音是強(qiáng)是弱移動(dòng)性濁音、診斷性穿刺S（spine）脊椎脊柱畸形、骨擦感、反常活動(dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？下肢運(yùn)動(dòng)障礙胸腰髓損傷第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。H（head）頭部P（pel

3、vis）骨盆(gpn)頭顱畸形(jxng)、骨擦感骨折頭皮裂傷、腫脹血腫？軟組織挫傷？口鼻、外耳道流血或腦脊液，“熊貓眼征” 顱底骨折骨盆是否有畸形、骨擦感、反常活動(dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？失血性休克腹膜后血腫血尿、排尿困難尿道斷裂第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。L（1imb）四肢(szh)A（artery ）動(dòng)脈(dngmi)四肢畸形、骨擦感、反常活動(dòng)骨折壓痛、腫脹骨折？血腫？軟組織挫傷？四肢運(yùn)動(dòng)障礙頸髓損傷下肢運(yùn)動(dòng)障礙胸腰髓損傷頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失心跳驟停大出血、大血腫動(dòng)脈損傷或斷裂下肢青紫、涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈栓塞第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。Glasgow昏迷(hnm)評(píng)分標(biāo)

4、準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4服從指令6語(yǔ)言表達(dá)清楚5對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)睜眼3定向定位5語(yǔ)言混亂4對(duì)疼痛反應(yīng)睜眼2對(duì)強(qiáng)刺激躲避4答非所問(wèn)3無(wú)任何反應(yīng) 1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無(wú)反應(yīng)1無(wú)活動(dòng)1N（nerve）神經(jīng)(shnjng)第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：ECG、HR、RR、NIBP、Temp、 SpO2、P等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便三大常規(guī)、血生化、肝 功、腎功等。 選擇性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：CVP、PCWP、ETco2、CO、 PAWP、EEG等。 對(duì)一般(ybn)危重病人而言，監(jiān)測(cè)中盡量做到：動(dòng) 態(tài)性、持續(xù)性、無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)廉。監(jiān)測(cè)的主要范圍：呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)、心電、

5、腦功能、體溫、血液、肝腎功能。根據(jù)情況選擇必要(byo)的監(jiān)測(cè)第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二部分(b fen) 心肺復(fù)腦復(fù)蘇第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。迅速(xn s)及時(shí)！分秒必爭(zhēng)(fn mio b zhng)！第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。現(xiàn)場(chǎng)徒手急救(jji)方法 稱(chēng)為基本生命支持（basic life support，BLS） 包括ABC A（airway）呼吸道通暢； B（breathing）人工呼吸； C（circulation）人工循環(huán)。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。A通暢(tngchng)呼吸道第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。B人工呼吸(rngnghx)第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。 人工呼吸(rngnghx)的方法第十六

6、頁(yè)，共八十三頁(yè)。C人工(rngng)循環(huán)主要方法是胸外心臟按壓 按壓手勢(shì)：將一只手的掌根部置于胸骨中下13交界處（劍突上2橫指）。用掌根重疊(chngdi)放在另一手的掌根上，手指交叉抓住下面手的手掌，下面手的手指伸直，翹起離開(kāi)胸膛，只有掌根壓在胸骨上。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。胸外心臟(xnzng)按壓的方法第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 按壓姿勢(shì)： 搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不能彎曲，雙肩部位(bwi)在病人正上方，垂直下壓胸骨45cm。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三(d sn)部分 人工氣道的建立第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 保持呼吸道的通暢； 利于及時(shí)清除呼吸道的異物、分泌物和胃內(nèi)容物，防止嘔吐、誤吸和窒息

7、； 便于控制和輔助呼吸； 可以充分給氧； 利于對(duì)吸入氣體的加溫和加濕； 可以對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分的凈化(jnghu)，利于防治呼吸道的感染和交叉感染。人工氣道建立(jinl)主要目的第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。一、面罩(minzho)、簡(jiǎn)易呼吸器 是在緊急情況下建立人工氣道的最簡(jiǎn)易方法(fngf)。 優(yōu)點(diǎn)：易掌握、能充分供氧、能達(dá)到較高的潮氣量。 缺點(diǎn)：不能長(zhǎng)時(shí)間用，不能保持良好的呼吸道通暢 、可能會(huì)導(dǎo)致誤吸。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。 口咽通氣管通常呈“S”形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類(lèi)似氣管導(dǎo)管，較短。他們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入。 其作用：在于解除(jich)舌后墜

8、，維持開(kāi)放氣道。 缺點(diǎn)：是病人耐受性差、不利于清潔口腔。 應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。二、口咽和鼻咽通氣管第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。三、喉罩第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。四、食管(shgun)-氣管聯(lián)合通氣管 前端插入(ch r)食道并阻塞食道，后端氣囊充氣阻塞咽前部，用中間氣孔通氣。前端氣囊中間氣孔后端氣囊第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、氣管(qgun)插管術(shù) 物品準(zhǔn)備(zhnbi)：麻醉咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)芯、表面麻醉劑、潤(rùn)滑劑、注射器和固定帶等。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。氣管(qgun)內(nèi)插管第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。六、手術(shù)(shus

9、h)氣管切開(kāi)術(shù)和經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)術(shù) 氣管切開(kāi)術(shù)作為一種重要的急救手段廣泛應(yīng)用與臨床，多年來(lái)常用傳統(tǒng)手術(shù)(shush)氣管切開(kāi)法（Open tracheostomy，OT），操作較復(fù)雜，并發(fā)癥較多，術(shù)后護(hù)理難度較大。近年來(lái)多采用經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)法（Percutaneous diational tracheostomy，PDT），并逐漸取代了OT法。第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。（一）手術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) 1、物品準(zhǔn)備 氣管切開(kāi)包，消毒、麻醉物品和吸引器等。2、操作方法： 擺體位消毒鋪巾局麻縱行切開(kāi)皮膚（ 35cm ）分離、結(jié)扎、止血暴露氣管 切開(kāi)23或34氣管環(huán)撐開(kāi)置入氣管導(dǎo)管 逐層縫合油紗填塞(tin s

10、i)覆蓋固定導(dǎo)管。第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。完整包裝：包含(bohn)專(zhuān)利的擴(kuò)張鉗（二）經(jīng)皮穿刺(chunc)氣管切開(kāi)術(shù)第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。所需器械(qxi)物品第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第一步：病人面朝上平臥，頸肩部(jin b)下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。定位(dngwi)第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。消毒第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。鋪巾第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。局麻(j m)第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第三步：在選擇的穿刺(chunc)點(diǎn)切一個(gè) 1.5-2.0厘米的橫切口。第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第四步：空針抽半

11、管生理(shngl) 鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五步：送入導(dǎo)絲第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第六步：擴(kuò)張(kuzhng)器擴(kuò)張(kuzhng)第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第七步：擴(kuò)張鉗擴(kuò)張 擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張時(shí)，尖端先垂直進(jìn)入皮膚及皮下組織，進(jìn)入氣管(qgun)后改為尾向。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端(jindun)進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管

12、。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管(to un)，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十步：固定(gdng)第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。第四部分 靜脈(jngmi)通道的建立第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。建立方法普通(ptng)頭皮針靜脈(jngmi)留置針中心靜脈置管PICC導(dǎo)管靜脈切開(kāi)置管骨髓腔置管第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。一、普通(ptng)頭皮針 即輸液器或輸血器所帶的金屬穿刺針。 適用于一般(ybn)的治療和急救時(shí)的輔助。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。二、靜脈(jngmi)留置針又稱(chēng)“套管(t

13、o un)針”，分為直型和“Y”型。 多在緊急情況下使用，是急救中最常用的靜脈通道建立方法。能保證足夠的輸液速度，容易掌握。 缺點(diǎn)是容易發(fā)生滲漏，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。 第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。三、中心(zhngxn)靜脈置管 可為單腔、雙腔和三腔，亦有小兒(xio r)型和成人型。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。適應(yīng)證臨床(ln chun)治療監(jiān)測(cè)(jin c)急救 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)a. CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷a. 放置起搏

14、器電極 b 急救用藥第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)鎖骨下靜脈(jngmi)穿刺第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。Seldinger技術(shù)(jsh)第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，使用方便。可長(zhǎng)期留置。對(duì)病人的活動(dòng)影響小。導(dǎo)管的維護(hù)方便。血栓及感染(gnrn)的發(fā)生率低。穿刺相關(guān)的并發(fā)癥少。護(hù)理人員操作

15、。四、PICC導(dǎo)管(dogun)第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。適應(yīng)癥 PICC一般用于長(zhǎng)期輸液治療(zhlio)或刺激性藥物、液體的反復(fù)輸入治療。 缺點(diǎn)是：只能選擇肘部的血管，輸液流速受限，一般不能監(jiān)測(cè)CVP。第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。靜脈的選擇成人：貴要靜脈、肘正中(zhngzhng)靜脈或頭靜脈。小兒：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 或大隱靜脈。要 根據(jù)小兒的體型 和發(fā)育程度選擇 最合適的靜脈。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、靜脈(jngmi)切開(kāi)置管 是通過(guò)手術(shù)的方法將靜脈切開(kāi)，從近心端置管，將遠(yuǎn)心端結(jié)扎。常選擇大隱靜脈。 缺點(diǎn)(qudin)是對(duì)皮膚、組織

16、及靜脈破壞較大，易合并感染和出血。 由于各種靜脈穿刺技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)已基本不用。第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。六、骨髓( su)腔置管 是通過(guò)專(zhuān)用的注射槍?zhuān)瑢?zhuān)用的金屬(jnsh)針射入骨髓腔建立靜脈通道的方法，多用于小兒。常用部位髂骨、胸骨和棘突。 缺點(diǎn)是需要專(zhuān)用設(shè)備、費(fèi)用高、不易護(hù)理、并發(fā)骨髓內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)高。 除非小兒急救時(shí)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法建立常規(guī)的靜脈通路，否則不提倡應(yīng)用。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。 骨髓腔注射(zhsh) 方法：使用硬質(zhì)的金屬針或電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器。第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ AHA ）、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ ERC ）、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ ILCOR ）、美國(guó)急診(jzhn)醫(yī)師

17、委員會(huì)（ NAEMSP）指導(dǎo)方針1、在急診的過(guò)程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用IO。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路，兒科病人首選(shu xun)IO。2、骨髓腔內(nèi)血管通路是一個(gè)安全、有效的血管通路 3、骨髓腔內(nèi)血管通路與中心靜脈插管達(dá)到血藥濃度值的時(shí)間相同，而且并發(fā)癥少 4、成人心搏驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路 5、建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心搏驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。 第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。第五部分(b fen) 連續(xù)血液凈化第七十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 什么(shn me)是CRRT？ CRRT是對(duì)血液凈化技術(shù)的一種簡(jiǎn)稱(chēng)， 目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱(chēng)為連續(xù)性腎臟替代治療（c

18、ontinue renal replacement therapy, CRRT）。第七十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。目前越來(lái)越多的專(zhuān)家傾向于將連續(xù)性腎替代(tdi)治療（CRRT）一詞改為CBP連續(xù)性血液凈化(Continuous Blood Purification，CBP)第七十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。第八十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 目前，CRRT已成為(chngwi)治療重癥ARF 及非腎臟疾病重危患者的主要方法之一。第八十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 近十年來(lái)，這一療法在國(guó)內(nèi)外得到蓬勃發(fā)展，CRRT的技術(shù)在不斷地提高與完善，臨床應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)大，已經(jīng)從最初的治療目的提高重癥ARF的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見(jiàn)危重(wi zhng)病例的急救，如嚴(yán)重創(chuàng)