1、機械通氣人機對抗的原因與對策湖南省人民醫院呼吸科 李文樸人機對抗指呼吸機的呼吸周期與患者不協調呼吸機呼吸周期四階段吸氣觸發吸氣過程吸呼切換呼氣過程人機對抗的原因患者因素為最常見因素見于發生呼吸衰竭的所有原因 氣胸 肺栓塞頻繁咳嗽、疼痛、煩躁與機械通氣相關的原因人工氣道因素人工氣道阻力增加 痰液堵塞 導管打折、扭曲 導管末端貼壁 氣囊堵塞導管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管與機械通氣相關的原因呼吸機因素呼吸機參數的設置呼吸機故障氣源、氧源故障呼吸機管路故障人機對抗的不良影響大量鎮靜劑的應用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調動態過度充氣延誤撤機延長住院時間增加醫療費用人機對抗的識別和處理分析呼吸機波形壓

2、力時間曲線流速時間曲線人機對抗吸氣觸發階段無效觸發（ineffective trigger）雙觸發（double trigger）誤觸發（auto-trigger）無效觸發無效觸發的原因觸發靈敏度的設置觸發類型 壓力觸發 流量觸發觸發值大小無效觸發原因呼吸機輔助水平的增大呼吸機輔助水平與呼吸中樞驅動無效觸發的原因 內源性PEEP的形成雙觸發吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早誤觸發觸發過于靈敏氣道內形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動吸氣觸發階段人機對抗的對策改善人機協調性盡量應用流量觸發盡量降低壓力支持水平外源性PEEP的應用人機對抗 吸氣階段吸氣流速設置壓力上升時間設置人機對抗吸氣流速問

3、題見于容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形 遞減波優于方波人機不協調吸氣流速小scooped-out人機不協調吸氣流速過大人機協調性吸氣流速的設置峰流速的設置偏小 壓力時間曲線出現scooped-out現象偏大 峰壓報警峰流速的設置根據正常的壓力時間曲線流速盡量選用遞減波形人機對抗壓力上升時間問題見于壓力目標型通氣模式反映壓力上升快慢間接調節吸氣峰流速大小改善呼吸功壓力上升時間對呼吸功的影響人機不協調壓力上升時間設置偏大設置偏小 壓力過沖（overshoot） 過早切換壓力上升時間的設置人機對抗吸呼切換（cycle）階段切換偏早切換偏晚偏晚晚晚早人機對抗呼氣切換的設置切換偏早 雙觸發 呼氣時出現

4、兩個呼氣流速波形切換偏晚 主動呼氣 pressure spike正確設置 患者肺部病理改變 呼吸機波形人機對抗呼氣階段內源性PEEP （PEEPi）的出現和產生呼氣時間的縮短吸氣觸發、流速、切換等參數導致的人機呼氣不同步內源性PEEP的識別和測量內源性PEEP的處理增加呼氣時間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應用外源性PEEP改善觸發患者因素的對策氣道阻塞或分泌物過多: 為機械通氣中最常見的并發癥。對氣道阻塞患者首先應予暢通氣道,解除阻塞,加強濕化和吸痰等氣道管理。 對高熱或通氣量需求較大的患者,可適當加大濕化,防止氣道脫水、分泌物干結、痰痂形成。 對分泌物過多者,除加強抗感染和增加吸痰次數外,還需

5、注意是否存在因導管變形狹窄或氣囊問題造成的分泌物反流。 神志清醒的患者,對機械通氣表現出恐懼和焦慮,情緒不穩定，疼痛以及對氣管插管不耐受而出現人機對抗,此時向患者多作解釋,使其放松并配合治療,同時適當給予鎮靜、鎮痛、抗焦慮治療,促進順行性遺忘,對ICU病房實施機械通氣的患者非常必要。在鎮靜方案中,需控制鎮靜深度和使用時間,維持Ramsay評分在34分。 一般每天中斷或減少持續注射鎮靜劑（每日喚醒）,可以明顯縮短機械通氣的時間和ICU住院時間,如過度抑制自主呼吸, 痰液引流差, 就會延長機械通氣的時間。 支氣管痙攣 大多數發生在COPD患者,由于感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足,使氣道阻力和呼

6、吸做功增加、機體缺氧,導致呼吸肌疲勞,呼吸運動不協調,呼吸淺快,從而發生人機對抗。應及時給予支氣管擴張劑。 從臨床治療效果來看,局部使用2 - 受體激動劑起效作用最快,一般515 min可使氣管痙攣得到明顯緩解。但必須是在充分清除氣道內分泌物的前提下進行,否則藥效大為降低。嚴重時可改用壓力控制型通氣模式,適當加 大FiO2。 氣管導管固定不妥： 可使導管下滑到一側支氣管,形成單肺通氣,對側肺不張；亦可使氣管導管意外脫出。通常發生在躁動、抽搐或老年有牙缺失且經口插腔管不易固定的患者。可予適當退管或插入導管調整至正常部位,恢復雙肺通氣。同時應加強對導管的固定,使其保持適當位置和深度。持續高熱、嚴重

7、感染或代謝性酸中毒: 由于機體消耗增大,代謝加快,在機械通氣過程中未及時相應增加通氣量,造成通氣相對不足的結果。應需要適當提高通氣量，同時積極處理控制病因。但須注意并發氣壓傷的危險。也可采用呼吸氣囊臨時手控輔助過度通氣,當血O2 明顯上升及CO2有所下降時,患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機可減少人機對抗的發生。 機械通氣過程中呼吸機通氣模式和相關參數的調整是一個動態過程,原則是機械通氣隨時都能適應患者的需要。反復查驗動脈血氣有助于呼吸參數的調整。 氣胸 為機械通氣中危急嚴重的并發癥。其發生 與潮氣量過大,氣道壓力過高,患者的肺順應性差及慢性肺部病變（尤其是COPD)有關。一旦氣胸形成,患側肺臟受

8、壓,氣道壓力迅速上升,臨床表現為嚴重人機對抗和低O2 血癥。 氣胸病情危急時可直接穿刺排氣,行閉式引流,促使肺復張。對COPD、肺順應性差（ARDS)、氣道嚴重阻塞或肺實質廣泛病變的患者,可采用低容限壓控制性通氣的肺保護策略,以減少氣壓傷的發生。 急性肺水腫: 冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高壓性肺水腫；而有機磷中毒,表現為高滲透性肺水腫。因此,若加強對原發病和誘因治療后,仍未能改善缺氧時,可考慮加用PEEP ,以提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質組織水腫。 機械通氣中要重視加強對冠心病心力衰竭的原發病治療。心功能不全者應控制補液總量與滴速，CVP監測，防止醫

9、源性肺水腫發生。 對于由原發病如顱腦損傷、急性中毒等引起的患者抽搐痙攣可短期使用鎮靜肌松劑,以減少人機對抗。但須注意的是,危重患者大多數意識水平下降,不能有效溝通或表達他們的主訴,其惟一的方式是通過與呼吸機的抗爭,因此,發生人機對抗時不要簡單地使患者鎮靜,只有在排除發生人機對抗致命性原因的情況下,如經適當處置,呼吸仍不同步,才可考慮使用肌肉松弛藥物,消除患者自主呼吸 ,使用人工機械控制呼吸,從而提高其通氣效率。 鎮靜、肌松治療病人由于處于嗜睡、制動狀態,有時人機對抗僅表現為心率增快、血壓升高,血氧飽和度下降,遇此種情況應注意識別并積極尋找原因,針對病因處理。以上原因及表現如未正確認識并解除,

10、則可能導致治療上的失誤，必須予以重視。如果無上述原因而發生通氣不足,要警惕呼吸機隱性漏氣的可能,最常見的是呼吸機軟管隱性破損或接頭處半松脫漏氣,一旦證實,應立刻更換軟管或封緊接頭。 勿只顧尋找人機對抗原因首先一定要保證患者的通氣和氧合 床旁一定要備用簡易呼吸器同步性是反映呼吸機性能的一個重要方面,不僅與觸發形式和觸發水平有關,也取決于吸氣閥開啟的時間,即呼吸機的反應時間。臨床上如條件許可,最好選用同步性能好的呼吸機。人機不協調處理流程人機對抗嚴重通氣障礙或低氧？YES簡易呼吸器NO保證通氣氧供呼吸機管路患者樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。9月-229月-22Saturday, Septem

11、ber 10, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。08:16:0508:16:0508:169/10/2022 8:16:05 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2208:16:0508:16Sep-2210-Sep-22加強交通建設管理，確保工程建設質量。08:16:0508:16:0508:16Saturday, September 10, 2022安全在于心細，事故出在麻痹。9月-229月-2208:16:0508:16:05September 10, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年9月10日8:16 上午9月-229月-22追求至善憑技術開拓市場，

12、憑管理增創效益，憑服務樹立形象。10 九月 20228:16:05 上午08:16:059月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。九月 228:16 上午9月-2208:16September 10, 2022作業標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/9/10 8:16:0508:16:0510 September 2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:16:05 上午8:16 上午08:16:059月-22一馬當先，全員舉績，梅開二度，業績保底。9月-229月-2208:1608:16:0508:16:05Sep-22牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2022/9/

13、10 8:16:05Saturday, September 10, 2022相信相信得力量。9月-222022/9/10 8:16:059月-22謝謝大家！踏實，奮斗，堅持，專業，努力成就未來。9月-229月-22Saturday, September 10, 2022弄虛作假要不得，踏實肯干第一名。08:16:0508:16:0508:169/10/2022 8:16:05 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2208:16:0508:16Sep-2210-Sep-22重于泰山，輕于鴻毛。08:16:0508:16:0508:16Saturday, September 10, 2022不可麻痹大意，要防微杜漸。9月-229月-2208:16:0508:16:05September 10, 2022加強自身建設，增強個人的休養。2022年9月10日8:16 上午9月-229月-22追求卓越，讓自己更好，向上而生。10 九月 20228:16:05 上午08:16:059月-22嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。九月 228:16 上午9月-2208:16September 10, 2022重規矩，嚴要求，少危險。2022/9/10 8:16:0508:16:0510 September 2022