1、精選文檔精選文檔PAGEPAGE73精選文檔PAGE醫(yī)院感染管理工作手冊（年度）科室醫(yī)院院感科編印1醫(yī)院感染管理手冊使用說明依據(jù)醫(yī)院感染管理方法的有關(guān)規(guī)定，為了增強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提升醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特擬訂了醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員一定掌握醫(yī)院感染管理方法的有關(guān)內(nèi)容并依照履行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、今年度科室院感工作計劃和展開工作記錄、科室感得病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各樣監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物件、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)裸露（銳器傷）

2、記錄等。要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量查核依照，各項內(nèi)容一定如實填寫，筆跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥當(dāng)保留，不得讓無關(guān)人員任意翻閱。3、院感科工作人員將按期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行查核（標(biāo)準(zhǔn)附后），查核結(jié)果與績效薪資掛鉤，關(guān)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整頓舉措。4、如遇醫(yī)院感染管理特別狀況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初改換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保留備查。2目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5頁醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)6頁醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)7頁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理

3、中的職責(zé)8頁本科室醫(yī)院感染管理小構(gòu)成員9頁科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃10頁1月份監(jiān)測登記表11頁1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄12頁2月份監(jiān)測登記表13頁2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄14頁3月份監(jiān)測登記表15頁3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄16頁一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17頁一季度醫(yī)院感染管理活動記錄18頁19頁一季度醫(yī)院感得病例登記表20頁一季度抗生素使用登記表21頁一季度職業(yè)裸露登記表22頁4月份監(jiān)測登記表23頁4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄24頁5月份監(jiān)測登記表25頁5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄26頁6月份監(jiān)測登記表27頁6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄28頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄2

4、9頁二季度醫(yī)院感染管理活動記錄30頁31頁二季度醫(yī)院感得病例登記表32頁二季度抗生素使用登記表33頁二季度職業(yè)裸露登記表34頁7月份監(jiān)測登記表35頁7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄36頁38月份監(jiān)測登記表37頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄38頁9月份監(jiān)測登記表39頁9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄40頁三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41頁三季度醫(yī)院感染管理活動記錄42頁43頁三季度醫(yī)院感得病例登記表44頁三季度抗生素使用登記表45頁三季度職業(yè)裸露登記表46頁10月份監(jiān)測登記表47頁10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄48頁11月份監(jiān)測登記表49頁11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄50頁12月份監(jiān)測登記表51頁

5、12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄52頁四時度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄53頁四時度醫(yī)院感染管理活動記錄54頁55頁四時度醫(yī)院感得病例登記表56頁四時度抗生素使用登記表57頁四時度職業(yè)裸露登記表58頁上半年紫外燈管監(jiān)測記錄59頁下半年紫外燈管監(jiān)測記錄60頁今年度醫(yī)院感得病例匯總表61頁多重耐藥菌感得病例登記表62頁醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)63頁監(jiān)測報告單粘貼處：64、65、66頁醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核評分標(biāo)準(zhǔn)67、68頁4臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，依據(jù)本科醫(yī)院感染的特色，擬訂管理制度，并組織實行。二、對醫(yī)院感得病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采納有效舉措，降低本科室醫(yī)院感

6、染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨向時，實時報告醫(yī)院感染管理科，并踴躍輔助檢查。三、監(jiān)察本科室抗菌藥物使用狀況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、敦促本科室人員履行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔絕制度，做好個人防備，并按要求做好職業(yè)裸露后的處理工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采納有效舉措，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器材消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、準(zhǔn)時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理睬議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。二

7、、負(fù)責(zé)監(jiān)察本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格履行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔絕制度，做好個人防備。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感得病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采納有效舉措，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感得病例要實時敦促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時敦促使行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨向時，立刻向科主任及醫(yī)院感染管理科報告，踴躍輔助檢查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制舉措并踴躍進(jìn)行落實。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感得病例進(jìn)行議論，記錄完美。八、監(jiān)察和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依據(jù)病原學(xué)查驗及藥敏試驗結(jié)果對感得病人合理

8、用藥。5醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參加本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制舉措的貫徹落實。二、負(fù)責(zé)敦促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格履行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔絕制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、敦促檢查本科工作人員仔細(xì)做好消毒隔絕個人防備及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌成效監(jiān)測工作，不合格者予以反應(yīng)。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格履行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)。

9、4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5.掌握自我防備知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感得病例，實時送病原學(xué)查驗及藥敏試驗，查找感染源，感染門路，控制延伸，踴躍治療病人，照實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨向時，實時報告感染管理科，并輔助檢查。發(fā)現(xiàn)法定傳得病，按傳得病防治法的規(guī)定報告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小構(gòu)成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：6科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃科主任：7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射

10、室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：9月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣50

11、0cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：11月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/c

12、m2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：13一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地址：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：14一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地址：主持人：記錄人參會人（署名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.1516一季度醫(yī)院感得病例登記表編住院號姓名住院感染感染病原體能否號日期住院診療部位報告日期123456789101112131415161718本月

13、出院人數(shù)感染率：（10）本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：（1.5）17一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率月月月本季均勻一季度職業(yè)裸露登記表日期姓名部位銳器名稱辦理舉措能否報告本季度共計例18月份監(jiān)測登記表監(jiān)測抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品

14、無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。19月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任：護(hù)士長：20月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚

15、200cfu/g,致病菌不得檢出。21月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任：護(hù)士長：22月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。23

16、月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任：護(hù)士長：24二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地址：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：25二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地址：主持人：記錄人參會人（署名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.2627二季度醫(yī)院感得病例登記表編住院號姓名住院感染感染病原體能否號日期住院診療部位報告日期123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：（10）本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：（1.5）28二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率月月月本季均勻二季度職業(yè)裸露登記表日期姓名部位銳器名稱

17、辦理舉措能否報告本季度共計例29月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。30月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任：護(hù)士長：31月份監(jiān)

18、測登記表監(jiān)測抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。32月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：33月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)

19、檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。34月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：35三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地址：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：36三季度醫(yī)院感染

20、管理活動記錄時間：地址：主持人：記錄人參會人（署名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.3738三季度醫(yī)院感得病例登記表編住院號姓名住院感染感染病原體能否報號日期住院診療部位告日期123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：（10）本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：（1.5）39三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率月月月本季均勻三季度職業(yè)裸露登記表日期姓名部位銳器名稱辦理舉措能否報告本季度共計例4010月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類

21、環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。41月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：4211月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療

22、室、注射室、換藥室、急救室、各種一般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。43月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：4412月份監(jiān)測登記表監(jiān)測監(jiān)測結(jié)果不合格原由報告人復(fù)檢內(nèi)容抽樣標(biāo)本空氣消毒成效監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物件環(huán)境表面消毒成效監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、急救室、各種一

23、般病房等空氣500cfu/m3,物體表面10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm2。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保留液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。45月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核記錄得分扣分存在問題：院感科（署名）日期整頓舉措及落真相況：科主任;護(hù)士長：46四時度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地址：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：47四時度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地址：主持人：記錄人參會人（署名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.4849四時度醫(yī)院感得病例登記表編住院號姓名住院感染感染病原體能否報號日期住院診療部位告日期12

24、3456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：（10）本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：（1.5）50四時度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率月月月本季均勻四時度職業(yè)裸露登記表日期姓名部位銳器名稱辦理舉措能否報告本季度共計例51上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果編號2紫外線燈管照耀強度70uWcm每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時改換。52下半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果編號紫外線燈管照耀強度70uWcm2每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時改換。53今年度醫(yī)院感得病例匯總表月感染出院感細(xì)菌無菌月感染出院感細(xì)菌無菌份人數(shù)人數(shù)染培手術(shù)份

25、人數(shù)人數(shù)染培手術(shù)率養(yǎng)率感染率養(yǎng)率感染率率17283941051161254多重耐藥菌感得病例登記表編號姓名住院號檢出抗生素耐藥主治醫(yī)臨床診療病原體師標(biāo)本狀況備注：多重耐藥菌包含：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、ESBLsMDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌55醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：56監(jiān)測報告單粘貼處：57監(jiān)測報告單粘貼處：58監(jiān)測報告單粘貼處：59臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量查核評分標(biāo)準(zhǔn)科室時間：總分：100分得分：項目檢查標(biāo)準(zhǔn)分扣值查核細(xì)則分（一）制度建設(shè)分（二）1.組織與制度建設(shè)：查察資料1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責(zé)1.2科室醫(yī)

26、院感染管理小組職責(zé)5不健全每項扣1分，1.3科室醫(yī)院感染管理制度分少一人次扣1分，1.4參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)2/3未回答扣1分，不1.5醫(yī)院感染控制基本知識掌握狀況完好0.5分2.成立完美的科室院感管理文檔：未建文檔本不得2.1醫(yī)院有關(guān)部門公布的與院感有關(guān)的文件、分，文件、報告等2.2消毒成效檢測報告整齊、齊備5資料不全扣3分，2.3按期進(jìn)行院感管理質(zhì)量剖析，有連續(xù)質(zhì)量改良舉措，分缺一項扣1分有記錄未達(dá)成扣3分2.4醫(yī)院感染手冊達(dá)成狀況嚴(yán)格履行無菌原則與操作規(guī)程：治療室、換藥室分區(qū)合理、潔凈齊整；無菌物件及非無菌物件分區(qū)寄存、表記清楚，無菌包干燥、外觀潔凈，無表記清楚，分類擱置，無過期菌2.無

27、菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)翻開在24小時內(nèi)使用，原在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配實地查察則3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時改換一次，注一項不合要求扣220明開啟時間分分4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超出2小時；20無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間分酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間，瓶60蓋嚴(yán)實進(jìn)入治療室一定穿白大衣、戴工作帽，在治療室辦理無菌物件、加藥、注射等操作時戴口罩進(jìn)行無菌操作衣帽齊整、戴口罩，戴無菌手套滅菌器材及物件由消毒供給中心一致進(jìn)行沖洗滅菌一次性物件不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器材采買部門一致購入，科室不得自行購入一次性滅菌物件寄存在潔凈干燥的地區(qū)，已去除外包裝的滅菌物件需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中嚴(yán)格履行消毒隔絕制度，防備交錯感染：（三）消1.治療室、換藥室等每天紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；毒隔紫外線燈管潔凈，每兩周用酒精擦抹并記錄離2.各消毒液濃度切合要求，準(zhǔn)時監(jiān)測有記錄實地查察，查察記20分3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，履行一人錄一針一管一帶一洗手20一項不合要求扣14.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干分分手消毒劑）連續(xù)使用呼吸機(jī)時，濕化液用無菌蒸餾水每天改換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化