1、低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺原因及防治措施【摘要】目的討論低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的形成原因和防治措施。方法165例低位直腸癌保肛術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺9例(5.4%),對(duì)患者發(fā)生吻合口瘺的原因、和如何預(yù)防進(jìn)展了回憶性分析。結(jié)果直腸癌保肛術(shù)發(fā)生吻合口瘺的原因與術(shù)前個(gè)人營養(yǎng)狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中的手術(shù)方式和術(shù)后吻合口張力等有關(guān)。術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備、術(shù)后營養(yǎng)支持和保持骶前引流通暢是至關(guān)重要。結(jié)論術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用預(yù)防措施多能降低吻合口瘺的發(fā)生率。【關(guān)鍵詞】低位直腸癌;吻合口瘺;原因;治療;預(yù)防直腸癌中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的70%75%。自1908年iles倡導(dǎo)經(jīng)腹會(huì)陰結(jié)合直腸癌切除術(shù)(

2、iles術(shù))以來，此術(shù)式一直作為治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著人們對(duì)直腸癌淋巴引流以及遠(yuǎn)端浸潤規(guī)律的深化理解及雙吻合技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，以及人們對(duì)生活質(zhì)量的高要求，使保肛手術(shù)不斷地增加，擴(kuò)大，患者的生活質(zhì)量得到大大進(jìn)步。可是吻合口瘺是低位直腸癌保肛術(shù)主要的早期和嚴(yán)重并發(fā)癥之一。我科2022年8月至2021年10月期間使用吻合器行低位直腸癌保肛術(shù)165例，對(duì)其臨床資料進(jìn)展總結(jié)，以討論吻合口瘺防治措施。1臨床資料1.1一般資料本組165例。男96例，女69例，年齡3075歲，平均53歲。腫瘤下緣距肛緣47。組織學(xué)類型：高分化腺癌110例，中分化腺癌40例，低化腺癌10例，腺瘤惡變5例。Duk

3、es分期：DukesA期105例，DukesB期50例，Dukes期10例。術(shù)中冰凍病理切片及術(shù)后石蠟病理切片均無腫瘤殘留。1.3結(jié)果本組165例，均行根治性切除，圍手術(shù)期無1例死亡，未發(fā)生骶前大出血。術(shù)后吻合口瘺9例(5.4%)，均在術(shù)后第57d出現(xiàn)腹腔引流糞樣液體和(或)有腸道氣體排出，伴發(fā)熱，白細(xì)胞10109/L以上。肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。治療措施我們對(duì)吻合口瘺的治療原那么：控制部分感染，改善全身營養(yǎng)狀況，必須保持引流通暢和反復(fù)引流沖洗，術(shù)后留置尿管(89d)定期開放。結(jié)果本組9例術(shù)后吻合口瘺，除3例行橫結(jié)腸造口術(shù)外,其余6例均行保守治療后愈合。3例行橫結(jié)腸造口術(shù)分別

4、于術(shù)后1個(gè)半月和2個(gè)月恢復(fù)，后行造瘺口關(guān)閉術(shù)。6例經(jīng)雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗，同時(shí)全身抗炎、禁食、腸外營養(yǎng)或后期腸內(nèi)營養(yǎng)。15d后大便成型、沖洗液清亮，拔出引流管。3討論3.1術(shù)后引起吻合口瘺的原因分析大量的臨床資料說明,發(fā)生吻合口瘺是多方面因素造成的，國內(nèi)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為9%25%1。隨著雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率顯著下降，約在2.5%6.6%2。本組術(shù)后吻合口瘺9例(5.4%)，發(fā)生吻合口瘺的可能原因有:吻合口張力大。邱輝忠等3主張吻合后的“新直腸應(yīng)松弛地躺在盆底。本組中有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)“新直腸呈“索橋狀，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。術(shù)中脂肪垂去除過多、吻合口張力過大等因素引起吻合口部分

5、血運(yùn)不良。各種與器械有關(guān)的問題發(fā)生率為6%，如吻合器型號(hào)偏大、吻合口兩端組織太厚或者夾有其他組織、經(jīng)肛門插入或拔出吻合器時(shí)用力粗暴等損傷遠(yuǎn)端直腸。直腸癌切除創(chuàng)面較大，術(shù)后骶前空虛，容易積血積液，影響吻合口愈合。直腸腔內(nèi)壓力過高及腸蠕動(dòng)恢復(fù)后腸內(nèi)容物積聚。營養(yǎng)狀況:吻合口瘺的發(fā)生與患者手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況直接相關(guān)。反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)包括體重、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)不良的患者血漿白蛋白較低，蛋白分解大于合成，造成負(fù)氮平衡，術(shù)后易引起吻合口水腫，愈合才能下降導(dǎo)致吻合口瘺。手術(shù)前后營養(yǎng)支持對(duì)進(jìn)步患者的手術(shù)耐受力、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促使患者早日康復(fù)有積極的意義4。本組吻合口瘺中，有2例是有營養(yǎng)不良

6、患者。術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備和術(shù)后必須保持引流通暢能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。因此術(shù)前必須做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后持續(xù)保持引流通暢。假如引流不通暢，可能導(dǎo)致吻合口瘺。本組3例是由于種種原因?qū)е乱鞑煌〞常?例出現(xiàn)吻合口瘺。吻合器切割釘合不完全。尤其是國產(chǎn)吻合器，使用前一定要認(rèn)真檢查吻合釘是否缺失。3.2吻合口瘺的治療措施低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺位于盆底腹膜外，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低熱或高熱，白細(xì)胞升高，但無明顯的腹膜刺激征,引流管觀察引流液是否有氣體和/或糞便排出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有就可以確診。全身支持治療：確診為吻合口瘺應(yīng)禁食，留置胃管行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入盆底或腹腔。同時(shí)行腸外營養(yǎng)(TPN)支持

7、治療。合理應(yīng)用抗生素：根據(jù)引流液培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，針對(duì)病原菌選擇有效抗生素，并不斷檢查其耐藥性，更換抗生素。部分治療：由于吻合口瘺大多局限于盆底，又無腹膜刺激征，通過持續(xù)、有效的沖洗，部分炎癥得到控制，多可自行愈合。本組3例經(jīng)引流管持續(xù)用甲硝唑、生理鹽水等沖洗處理后均在4周內(nèi)愈合。手術(shù)治療：對(duì)有彌漫性腹膜炎體征，全身中毒病癥嚴(yán)重者;瘺口較大，合并癥多，營養(yǎng)狀況差，短期內(nèi)無法愈合者;引流管已拔除或脫落，應(yīng)果斷行結(jié)腸造口術(shù)，以便盡早恢復(fù)飲食、改善營養(yǎng)、促進(jìn)瘺口的愈合。本組3例行結(jié)腸造口術(shù)。3.3吻合口瘺的預(yù)防(1)保證吻合口無張力和良好血供：手術(shù)中吻合口遠(yuǎn)近端腸管系膜緣游離要適當(dāng)。一般不宜超過1.5

8、，防止部分缺血。對(duì)吻合口處的出血點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。預(yù)防血腫形成。如腸管有張力宜充分游離近端結(jié)腸。(2)保持盆腔枯燥：直腸癌切除術(shù)中。我們常規(guī)放置引流管,術(shù)后持續(xù)保持引流通暢。保持盆腔枯燥是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵5。引流管一般留置710天，待患者正常排便后再拔除。這樣有助于對(duì)遲發(fā)性瘺的觀察和處理。盆腔腹膜需嚴(yán)密縫合，一旦發(fā)生吻合口瘺。不致造成嚴(yán)重腹腔感染。(3)純熟使用吻合器：應(yīng)用吻合器、筒化了手術(shù)操作程序。進(jìn)步了保肛率。在使用吻合器時(shí)要注意幾方面問題：選擇適宜口徑的吻合器。吻合盡可能靠近直腸后壁;掌握操作要領(lǐng)，動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔，在吻合過程中旋轉(zhuǎn)到達(dá)適宜松緊度時(shí)，要快速擊發(fā)。減少吻合器對(duì)腸管的壓榨時(shí)問。縮短部分缺血過程;緩慢旋轉(zhuǎn)退出，肪止撕裂吻合口，仔細(xì)檢查切割下的兩斷端腸圈是否完好，如有缺損那么輕柔檢查吻合口，在相應(yīng)薄弱部位加強(qiáng)縫合12針。盡量防止吻合后指檢吻合口情況。(4)術(shù)后留置尿管(89d)定期開放，低位直腸癌切除術(shù)后，吻合口周圍有較大的空腔，對(duì)吻合口愈合不利。因此我們留置尿管定期