1、淺談社保醫療第1頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四其它完善的社會保障體系社會保險企業補充保險商業保險社會福利社會救濟社會互助優撫安置個人儲蓄實現社會保險與商業保險的有機互動完善社會保障體系,促進和諧社會建設 必須統籌發揮政府作用和市場作用，探索社會保險和商業保險有機結合 的新模式，找準結合點，實現優勢互補，有機互動。劉永富勞動和社會保障部副部長第2頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四社會保險的構成社 會 保 險基本醫療保險基本養老保險失業保險工傷保險生育保險 近年來社保體系不斷完善，覆蓋率也不斷提高，但仍然有很多人對社保體系不了解，或者缺乏保障。

2、需要通過了解保障體系，強化保險意識，加強家庭保障建設雖有社保但還有很多地方需要商業保險彌補社保缺口醫療、養老是我們關注的重點!第3頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四社會醫療保險第4頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四醫改原則:“低水平，廣覆蓋”源起五十年代公費醫療制度勞保醫療制度五十七十年代發展了農村合作醫療制度八十九十年代改革、探索公費醫療單位實行定額包干、超定額部分按一定比例報銷的辦法1998年國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，全面推行個人帳戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度1994年國家決定采用個人帳戶與社會統籌為基礎的社會醫療

3、保險制度，并在九江和鎮江進行試點改革的實質是改變以往國家和企業大包大攬的醫療制度，減輕國家和企業負擔，增加職工個人自負比例，保障職工的基本醫療需求。第5頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四醫療保障體系的構成完善的醫療保障體系社會醫療保險醫療保險企業補充商業保險經濟較好的企業在參加了基本醫療保險的基礎上，為單位員工建立的補充醫療保險解決門診、住院基本醫療需求解決患重大疾病或長期患病人群的醫療困難問題根據自身需要,自主投保解決統籌基金支付上限以上部分醫療費基本醫療保險重大疾病補助醫療互助第6頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四個人繳費單位繳費個人帳戶累積

4、統籌基金保障基金部分當前基本醫療保險基金的管理模式主要使用統籌基金, 規定的報銷比例個人負擔比例個人自費基本醫藥費非基本醫藥費起付標準以下個人負擔(個人帳戶用完）第7頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四嘉興社保醫療解析統帳二、統帳一、單統、企事業單位醫療補助、公務員醫療補助、自由職業者、靈活就業者基本醫保（統帳二）第8頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四統帳二個人繳費單位繳費個人帳戶累積統籌基金保障基金部分基本醫療保險月繳費=基本醫療繳費基數 * 8%=205.12補充醫療補助保險繳費=1元基本醫療保險月繳費=基本醫療繳費基數 * 2%=51.28在

5、職退休雙繳雙保35歲（含）以下35-45歲（含）45歲以上75歲（含）以下75歲以上45歲（含）以下45歲以上3%(76.92)3.5%（89.74）4%（102.56）4.5%（115.38）5%（128.2）3.5%（89.74）4%（102.56）基本醫療繳費基數為上年度地方平均工資、2011年嘉興為2564我們自己的錢第9頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四統帳一個人繳費單位繳費個人帳戶累積統籌基金保障基金部分基本醫療保險月繳費=基本醫療繳費基數 * 3%=76.92補充醫療補助保險繳費=1元基本醫療保險月繳費=基本醫療繳費基數 * 1%=25.61基本醫療繳費基

6、數為上年度地方平均工資、2011年嘉興為2564在職退休0.8%（20.512）1%（25.64）我們自己的錢第10頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四基本醫療保險個人帳戶資金用完后門診費補助方法自費標準補助在職退休補助比例建國前革命老工人封頂統帳二500元300元50%70%2000元統帳一500元300元40%60%2000元單統500元300元30%50%1500元基本醫療保險統籌基金住院起付標準第一次住院第二次第三次及以后統帳二1000元800元無統帳一1000元800元無單統3000元2400元無門診住院起付第11頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42

7、分，星期四基本醫療保險和補充醫療保險住院費用報支比例（統籌基金支付）一級醫院二級醫院三級醫院統帳二統帳一單統統帳二統帳一單統統帳二統帳一單統1000（不含）-2000087%55%84%52%81%50%3000（不含）-2000065%62%60%20000（不含）-4000091%65%70%88%62%68%85%60%65%40000（不含）-65000 95%70%75%92%67%73%89%65%70%補充保險支付65000以上85%60%60%85%60%60%85%60%60%退休人員在對應檔次上增加5%3%3%5%3%3%5%3%3%注：建國前參加革命工作的老工人，其統籌基

8、金支付部分個人負擔比例為退休人員的50%住院賠付比例第12頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四哪些情況發生的醫療費不屬于基本醫療保險支付范圍？根據嘉興市職工基本醫療保險指南第三條規定：參保人員因下列情況發生的醫療費用不列入基本醫療保險范圍：(1)不按規定就醫和購藥的費用。(2)因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發生的醫療費用。(3)出國、出境期間的醫療費用。(4)交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任應予支付的醫療費用。(5)屬工傷、生育保險支付范圍的工傷和工傷舊病復發以及女工生育、計劃生育手術費用。(6)超出浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥

9、品目錄范圍的藥品和浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄范圍的服務項目。(7)以不列入浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發生的醫療費用。社保醫療不是萬能的第13頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四基本醫療保險門診費用結算封頂線1500、2000報銷額度自負自費個人賬戶用完后在職自負500元、退休自負300元自負比例50%、60%、70%個人賬戶自己的錢輔助性治療項目、交通事故等是自費項目，血透、腹膜透析、腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理項目;藥物甲類報銷，乙類自負5%，丙類以上全部自負 參保人員當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫

10、療保險支付范圍的門診醫療費用參加醫療保險單統的在1500元、統賬一和統賬二的在2000元以內部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，參加單統、統賬一和統賬二由統籌基金分別給予30%、40%和50%的補助。建國前參加革命工作的老工人門診醫療費統籌基金補助標準在對應檔次上增加20%第14頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四例:王先生參加了社保醫療統帳二，03年1月至12月共產生門診醫療費3600元,其中自費700元,其個人帳戶03年當年資金共800元.問他這一年的門診醫療費如何支付?案例門診費3600元 自費700元 剩2900元醫保卡個人賬戶支付800元 剩21

11、00元統籌賬戶封頂2000元 故自負100元 剩2000元統籌賬戶自費500元 剩1500元統籌賬戶補助50%即750元 剩750元自負750元王先生自己支付2050元社保醫療個人賬戶支付800元社保醫療統籌賬戶支付750元自負比例57%超過封頂線自負100元統籌賬戶補助750元自負2050元自費700元統籌賬戶自費500元自負比例50%、750元個人賬戶800元 門診醫療費總計3600元第15頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四基本醫療保險住院費用結算報 銷額度大病補充6.5萬元自負起付線：統帳一、統帳二1000元、單統3000元自負比例：統帳二5%-19、統帳一30%

12、-50%、單統25%-40%自費輔助性治療項目、交通事故等是自費項目，血透、腹膜透析、腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理項目;藥物甲類報銷，乙類自負5%，丙類以上全部自負自負比例：統帳二15%統帳一、單統40%第16頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四老王40歲購買了社保醫療統帳二，在三級醫院住院了20天，共支付醫藥費12萬元，其中符合基本醫療保險的有86000元。那么老王自已需要承擔多少醫療費用？醫療費12萬，自費34000起付線以下自負10001千-2萬部分賠付15390自負36102萬-4萬部分賠付17000自負30004萬-6.5萬部分賠付22250自負275

13、06.5萬以上部分賠付17850自負3150老王共計自負47510，社保醫療賠付72490自負比例40%案例報 銷54640大病補充報銷178506.5萬元自負47510起付線以下自負1000元1千-2萬部分賠付15390自負36102萬-4萬部分賠付17000自負30004萬-6.5萬部分賠付22250自負2750自費3.4萬6.5萬以上部分賠付17850自負3150住院醫療費總計12萬元第17頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四SDPS銷售面談流程安排座位 自我介紹建立輕松關系 切入 約定下次面談拉近關系社保簡介總結缺口環環緊相扣內里有乾坤第18頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四你單位的福利如何？你們村辦社保了嗎？ 切入第19頁，共21頁，2022年，5月20日，11點42分，星期四社保的確是個好東西，你可應該有。但考慮到社會保險他畢竟只是保，而不是包，我們還是會有風險存在，所以通過購買商業保險為自己的家