1、呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥性胡美春 , 王莉寧, 梁小英(廣西民族醫院感染科, 廣西 南寧 530001)摘要 :目的 探討重癥監護病房 ( IC U)呼吸機相關性肺炎 ( V A P)病原菌分布特點及對抗菌藥物的耐藥性 , 為合理應用抗菌藥物 、預防和減少 V A P 的發生提供指導依據。 方法 對 2006 年 1 月 -2008 年 12 月重癥監護病房 ( ICU)機械通氣患者開展目標性監測, 對 80 例有病原學診斷依據的VA P 患者 , 分析其病原菌及耐藥性。 結果 共檢出致病菌107 株 , 其中革蘭陰性菌73 株 ( 68.2 % ), 真菌 22 株( 20. 6%)

2、, 革蘭陽性菌12 株 ( 11 . 2 %) ; 革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌26 株( 24 . 3 %) 、肺炎克雷伯菌19 株( 17 . 8 % 、)鮑氏不動桿菌14 株( 13 . 1 %) 、嗜麥芽寡養單胞菌8 株( 7 . 5 %) 為主要致病菌; 革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌6 株( 5. 6%)占主導地位; 白色假絲酵母菌為真菌感染的主要致病菌 ; 革蘭陰性菌均出現較強的耐藥性, 銅綠假單胞菌僅對頭孢他啶和碳青酶烯類藥物敏感, 肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌和大腸埃希菌對碳青酶烯類及阿米卡星藥物敏感, 嗜麥芽寡養單胞菌對碳青酶烯類藥物及其他大多數藥物耐藥 。 結論 V A P 的病原

3、菌以革蘭陰性菌占優勢, 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌 、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌為ICU 中 V A P 的主要致病菌; 真菌感染的發生率不可忽視, 致病菌耐藥性升高, 臨床上應加強抗菌藥物的合理應用 。關鍵詞:呼吸機相關性肺炎;病原菌;耐藥性中圖分類號:R378 文獻標識碼:A 文章編號: 1005-4529( 2010) 15-2332-03Pathogen Distribution and Drug Resistance in Eighty Ventilator-associated Pneumonia CasesH U M ei-chun , WANG Li-ning , LIAN

4、G Xiao-ying( Guang xi Minzu Hospital , N anning , Guang xi 530001 , China)Ab stract: OBJECTIVE T o analyze the pathog ens and drug-r esistance ofventilato r-asso ciated pneumo nia ( V A P) patients in ICU for ratio nal antibio ticther apy and the pr evention of V A P.METHODS P athogens and drug re s

5、istance ineighty ventila tor-a ssocia ted pneumonia cases w ith etio lo gically diagnosticevidences w ere analy zed . RE SU LTS F ro m 107 strains of pathog ens 73 strains( 68 . 2 % ) w ere G ram-neg ativ e bacteria. 22 str ains ( 20 . 6 % )of fung i and 12st rains( 11 . 2 %)o f Gr am-po sitive s.In

6、 G ram-nega tive bacteria isolate s,Pseudomonas aerug inosa(26 strains, 24. 3%)was the most common identified,follow ed by K lebsiella pneumoniae(19 str ains, 17 . 9 % ), Acinetobacter baumannii( 14 strains, 13. 1%), and Stenotrophomonas maltophilia ( 8 st rains, 7. 5%); and in Grampositives , S ta

7、phy lococcus aureus ( 6 str ains, 5. 6%)wa s the mo st co mmonlyidentified.Candi da a lbicans w as the majo r pathog en fo r funga l infec tions.T he result o f the antibiotic re sista nce mo nitoring indicated that G ramnegative bacteria a ll showed higher drug resistance to commonly used antibio t

8、ics.P . aeruginosa w as susceptible to ceftazidime, carbapenems and amikacin . M o stly K lebsiel la and Enterobacter w ere susceptible to carbapenems . S . maltophilia w as dr ug-resistant to car bapenem s and o ther antibacte rial drugs . CONCLUSIONS I n V A P pathog enic iso lates , G ram-neg ati

9、ve bacteria o ccupy the mo st.T he mo st common V AP iso la tes in ICU are P . aeruginosa, K . pneumoniae, A .baumannii , and S .maltophilia, the incidence of fungi infectio n might no t be ig no red .T he elev ated antibio tic resistance of patho gens requires a ratio nal clinica l use o f antibiot

10、ics .Key words:V entila to r-associated pneumonia; P athoge nic bacterium ;Drug resistance呼吸機的應用成功救治了大量的危重病患者 , 但由此而發生的呼吸機相關性肺炎 ( VAP)是機械通氣最重要并發癥 ,也是呼吸衰竭患者發生醫院感染 、死亡及住院時間延長 、治療費用增加的主要原因 1 。如何防治 VAP , 已成為臨床醫護人員和醫院感染控制工作者關注的焦點之一 。因此 , 筆者旨在對 ICU 發生 VA P 患者的病原菌及其耐藥性進行了探討 ,報道如下 。1 資料與方法1.1 一般資料選擇 2006 年

11、1 月 -2008 年 12 月學資料的VA P 患者 80 例 。其中男性62 例 ,女性 18歲。慢性阻塞性肺疾病 ( COPD) 23 例 ,嚴重多發傷17 例確診并有完整病原例,年齡2392, 腦血管意外31例 ,中毒 1 例, 重癥感染 3 例 ,其他 18 例 。氣管插管 58 例 ,氣管切開 22 例。. 2 診斷標準 VAP 的診斷標準 , 即患者接受呼吸機 48 h 后及停用呼吸機去除人工氣道 48 h 內所并發的肺炎 ,或原有肺炎用呼吸機 48 h 后又發生了新的肺炎并經病原學證實。 醫院內肺炎參考 2000 年衛生部醫院感染診斷標準 。1 . 3 標本采集 、分離培養及鑒

12、定 痰標本采用無菌管從人工氣道或采用纖維支氣管鏡吸取下呼吸道分泌物 , 置滅菌容器內立即送檢 。細菌培養由本院微生物室完成 ,采用 V ITEK-32 全自動微生物鑒定儀進行鑒定 。1 . 4 藥敏試驗采用專用敏感試驗卡GNS-120 和 GPS-110 分別對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌進行藥敏測定,由 BD-KON T 溫州康泰生物有限公司提供的真菌藥敏紙片對真菌進行藥敏測定; 操作及結果判讀嚴格按照標準進行。2 結 果2 . 1 病原菌分布 ICU VAP 患者痰及呼吸道分泌物中病原菌以革蘭陰性桿菌為主 , 共 73 株 ,為總數的 68 . 2 %; 真菌 22 株,占 20 . 6 %;

13、革蘭陽性球菌 12 株 ,占 11 .2%。見表 1。2 . 2 耐藥率 VAP 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,結果見表2( 因嗜麥芽寡養單胞菌耐藥特殊,故未在表2 列出 )。3 討 論VAP 是影響危重患者康復的嚴重并發癥之一 , 有研究顯示 , 機械通氣患者發生醫院感染性肺炎的危險是一般患者的 3 21 倍 , 其病死率比后者高24 . 0 % 50 . 0 %,有高危險因素者高達76 . 0 %。本組資料顯示 , VAP 發生 率為 29 . 1 %, 病死率為 41 . 3 %,與文獻報道基本一致 。隨著機械通氣時間的延長 , 發病率逐漸上升 , 耐藥菌株所致的 VAP ,治

14、療困難 , 病死率高 , VAP 的高死亡率 ,不適當的抗菌藥物初始治療是VAP 治療失敗的原因之一 , 其他還包括患者的基礎狀況 、病原菌的特性等 2 。所以 ,掌握 VA P 病原菌的分布特點對防治VAP的發生有重要意義。VAP 病原菌以革蘭陰性菌為主 , 本組資料自 VAP 患者中分離出的革蘭陰性菌占 68 . 2 %, 主要致病菌依次為銅綠假單胞菌 、肺炎克雷伯菌 、鮑氏不動桿菌 、嗜麥芽假單胞菌 、銅綠假單胞菌是重要的醫院感染病原菌 ,也是 VAP 的首要病原菌 。本調查結果顯示 ,銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的 35 . 6 %,對亞胺培南 、阿米卡星 、頭孢他啶等耐藥率均 80 .

15、0 %。銅綠假單胞菌的耐藥機制十分復雜 ,主要是因為銅綠假單胞菌的胞膜能產生具有黏附的藻酸鹽生物被膜 ,使細菌易附于呼吸道黏膜 ,不易吞噬 ,形成物理屏障 。而且物理屏障的形成使抗菌藥物的滲透性降低 ,并且中和部分抗菌藥物 , 使被膜內的細菌處于生長不活躍期 , 導致對抗菌藥物不敏感 3 。由于銅綠假單胞菌的耐藥機制涉及多個方面 ,故在選擇用藥時宜采取聯合抗菌藥物治療 , 如應用敏感的 -內酰胺類或碳青酶烯類加氨基糖苷類或喹諾酮類 。本組資料顯示, 肺炎克雷伯菌占17 . 8 %,僅次于銅綠假單胞菌, 產 ESBLs17 株 。肺炎克雷伯菌和大 腸埃希菌是產生 ESBLs的主要細菌 , 菌株可

16、以水解頭孢他啶等多種第三代頭孢菌素 , 單環 -內酰胺類抗菌藥物等 ,使之失活而導致病原菌耐藥 4-7 。除對碳青酶烯類和含酶抑制的復合劑保持較高敏感外 , 對其他第三代頭孢菌素廣泛耐藥 。臨床應慎用第三代頭孢菌素 , 否則易導致二重感染 。鮑氏不動桿菌占 13 . 1 %,是我院 ICU 導致 VAP 位于第 3 位的病原菌 ,這與 2000 -2001 年我國 IC U 病原菌耐藥性監測的結果基本相似 8 , 9 , 其對亞胺培南 、美羅培南 、頭孢哌酮 / 舒巴坦均保持較好的敏感性 。嗜麥芽寡養單胞菌具有天然耐藥性 , 其特點是亞胺培南等碳青酶烯類抗菌藥物天然耐藥 , 革蘭陽性菌 M R

17、SA 和 M RCN 具有多藥耐藥性 ,對所有的 -內酰胺類抗菌藥物表現耐藥 , 一旦發現感染患者 , 必須進行隔離 , 避免交叉感染的發生 10-12 。本組有22 例合并真菌感染,其中 12 株為白色假絲酵母菌,白色假絲酵母菌的大量檢出顯示患者為真菌二重感染。總之 ,預防和治療 VAP ,要針對發病原因 ,采取綜合措施 。應盡可能縮短機械通氣時間 , 醫務人員要嚴格遵守無菌操作技術規范 , 對呼吸機附件進行嚴格消毒 , 避免交叉感染 13 , 14 。體外耐藥監測表明 , IC U 的 VAP 的臨床治療難度增加 。為提高治愈率 , 建議臨床醫師及時送標本進行病原學檢查與藥敏試驗 ,以期達

18、到合理使用抗菌藥物的規范要求 , 有效的預防與控制 IC U 的 VA P 的發生 。參考文獻 1 C hastre J, Fan gon JY .Ven tlilator-associated pn eumonia J . Am J Respir C rit Care Med, 2002 , 165( 7): 867-903 . 2 孫樹梅 , 李瓊 , 王茵茵 , 等 . 發生呼吸機相關性肺炎的高危因素及病原菌分析 J .中華醫院感染學雜志 , 2006 , 16( 8): 882- 884 . 3 漆堅 , 程獻 . 銅綠假單胞菌耐藥性分析 J . 中華醫院感染學雜志 , 2007 ,

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