1、分級護理質量考核標準（護理部）您的姓名： 填空題 *_您的部門： 單選題 *一病區二病區三病區四病區五病區六病區門診兒保新生兒產房手術室檢查日期： 填空題 *_一、 整體護理（77分）（一）病情評估（10分）1.入院評估及時準確（2分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時完成入院評估2）入院評估不完善3）入院評估不準確4）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第4題第4個行標題中的第2;3個選項2.Barthel評分、專科評估、風險評估及時正確（壓力性損傷、跌倒墜床、導管滑脫危險因素、疼痛、營養、靜脈血栓）（5分）矩陣量表題0-0.5-11）未進行Barthel評分2）Barthel評分不準確3

2、）未根據Barthel評分確定自理能力等級4）未及時準確進行壓力性損傷風險評估5）未及時準確進行跌倒/墜床風險評估6）未及時準確進行導管滑脫風險評估7）未及時準確完成營養評估，未及時準確進行靜脈血栓評分8）未及時準確進行疼痛評分9）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第6題第9個行標題中的第2;3個選項3.護理級別與病情、自理能力相符（1分）矩陣量表題0-0.5-11）護理級別與病情、自理能力不相符2）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第8題第2個行標題中的第2;3個選項4.轉科、出院評估及時準確（2分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時完成出院評估2）出院評估不完善/不準確3）其他4.

3、其他扣分明細： 填空題_依賴于第10題第3個行標題中的第2;3個選項（二）病情觀察（8分）1.護理記錄及時、準確、客觀、連續，措施具體與實際相符，能動態反應患者病情變化，有護理措施及效果評價（3分）矩陣量表題0-0.5-11）病情變化未及時記錄2）護理記錄的特殊處置無效果評價3）護理記錄與護理措施不符，關鍵內容、時間與醫療不一致2.嚴密觀察病情，按需監測或定時監測生命體征及其他監測指標，發現問題和病情變化及時報告醫生，處置及時（3分）矩陣量表題0-0.5-11）巡視觀察不及時、生命體征及其他指標監測不及時2）未及時發現病情變化3）發現問題未及時處置4）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第1

4、3題第4個行標題中的第2;3個選項3.及時觀察各種引流情況，準確記錄引流液顏色、量、性狀（2分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時準確觀察引流液量2）未及時觀察引流液顏色、性狀3）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第15題第3個行標題中的第2;3個選項（三）生活護理（4分）1.準確，及時測量并記錄出入液量（1分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時準確記錄液體出入量2）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第17題第2個行標題中的第2;3個選項2.患者臥位安全、舒適（1分）矩陣量表題0-0.5-11）患者臥位不安全、不舒適2）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第19題第2個行標題中的第2

5、;3個選項3.患者臥位符合病情需要，肢體處于功能位（2分）矩陣量表題0-0.5-11）患者臥位不符合病情需要2）患者肢體未處于功能位3）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第21題第3個行標題中的第2;3個選項（四）專科護理（24分）1.根據患者自理能力及需求，完成或協助完成生活護理，清潔衛生狀況好（4分）矩陣量表題0-0.5-11）未根據自理能力落實生活護理2）床單位、衣褲不整潔、不干燥3）皮膚不清潔、指甲、頭發不符合要求4）口腔不清潔，有異味5）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第23題第5個行標題中的第2;3個選項2.按病情需要，配備急救藥品與物品（2分）矩陣量表題0-0.5-11

6、）未按病情需要配備急救物品2）未按病情需要配備急救藥品3）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第25題第3個行標題中的第2;3個選項3.床頭各類標識與醫囑及病情相符（3分）矩陣量表題0-0.5-11）床頭護理級別標識牌與醫囑不符2）床頭飲食標識牌與醫囑不符3）床頭各類護理風險標識牌與病情不符4）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第27題第4個行標題中的第2;3個選項4.用藥及時、準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法），患者知曉用藥方法、時間、作用，指導服藥到口，藥物療效及不良反應，觀察及時，處理到位（6分）矩陣量表題0-1-21）未及時/準確給藥2）未及時觀察藥物療效與不良反應3）發生

7、藥物不良反應處理不到位4）其他4.其他扣分明細： 填空題_依賴于第29題第4個行標題中的第2;3個選項5.各種治療（如氧療、霧化、鼻飼、服藥等）與護理及時準確（5分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時準確氧療2）未及時準確霧化3）未及時準確鼻飼4）未及時準確輸血5）未及時準確落實其他重要治療護理措施6.專科護理措施落實到位，無護理并發癥（4分）矩陣量表題0-0.5-11）發生靜脈炎并發癥2）發生藥物滲漏并發癥3）發生燙傷并發癥4）發生壓力性損傷5）其他6.其他扣分明細： 填空題_依賴于第32題第5個行標題中的第2;3個選項（五）導管安全（12分）1.一類導管標識清楚，妥善固定，按要求更換，保持

8、通暢（4分）矩陣量表題0-1-21）呼吸機導管位置、標識、固定、護理不符合要求2）氣管插管固定、護理不符合要求3）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第34題第3個行標題中的第2;3個選項2.二類導管標識清楚，妥善固定，按要求更換，保持通暢（4分）矩陣量表題0-1-21）置管標識、固定、護理不符合要求2）引流管標識、固定、護理不符合要求3）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第36題第3個行標題中的第2;3個選項3.三類導管標識清楚，妥善固定，按要求更換，保持通暢（4分）矩陣量表題0-1-21）導尿管標識、固定、護理不符合要求2）胃管標識、固定、護理不符合要求3）其他3.其他扣分明細： 填

9、空題_依賴于第38題第3個行標題中的第2;3個選項（六）心理護理（2分）1.有患者心理狀況評估，進行心理指導（2分）矩陣量表題0-1-21）未根據患者心理狀況給予心理指導2）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第40題第2個行標題中的第2;3個選項（七）患者及家屬健康指導（10分）1.患者/家屬知曉責任護士（1分）矩陣量表題0-0.5-11）患者/家屬不知曉責任護士2）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第42題第2個行標題中的第2;3個選項（六）心理+C82 護理（2）（1分）矩陣量表題0-0.5-11）患者/家屬不知曉探視制度及注意事項2）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第44題

10、第2個行標題中的第2;3個選項3.跌倒/墜床、壓力性損傷、導管滑脫高風險的患者/家屬知曉主要預防措施（3分）矩陣量表題0-0.5-11）跌倒/墜床高風險患者/家屬不知曉主要預防措施2）壓力性損傷高風險患者/家屬不知曉主要預防措施3）導管滑脫高風險患者/家屬不知曉主要預防措施4）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第46題第4個行標題中的第2;3個選項4.患者/家屬知曉特殊藥物的主要作用及注意事項（3分）矩陣量表題0-0.51）患者/家屬不知曉降壓藥的注意事項2）患者/家屬不知曉降糖藥的注意事項3）患者/家屬不知曉抗凝藥的注意事項4）患者/家屬不知曉化療藥的注意事項5）患者/家屬不知曉助眠藥的

11、注意事項6）患者/家屬不知曉專科特殊藥物注意事項7）其他4.其他扣分明細： 填空題_5.患者/家屬知曉飲食注意事項（1分）矩陣量表題0-0.5-11）患者/家屬不知曉飲食注意事項2）其他5.其他扣分明細： 填空題_依賴于第50題第2個行標題中的第2;3個選項6.患者/家屬知曉特殊治療/檢查目的及配合要點（1分）矩陣量表題0-0.5-11）患者/家屬不知曉特殊治療/檢查目的及配合要點2）其他6.其他扣分明細： 填空題_依賴于第52題第2個行標題中的第2;3個選項（八）病情掌握（7分）1.護士知曉患者主要病情：患者姓名、住院號、年齡、主要診斷、重要病史、與病情相關的主要陽性結果、手術名稱、治療要點

12、、飲食要點、護理問題、護理措施及潛在并發癥及預防措施（7分）矩陣量表題0-0.5-11）護士不知曉患者主要診斷、手術名稱2）不知曉重要病情（癥狀體征異常心理）3）不知曉與病情相關主要陽性檢查結果4）護士不知曉患者治療要點5）護士不知曉患者重要護理措施6）不知曉各項風險因素評分和風險等級7）護士不知曉患者可能發生的潛在風險，護士不知曉潛在風險的預防措施8）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第54題第8個行標題中的第2;3個選項二、 制度管理（10分）（一）制度及培訓（5分）1.有專科分級護理制度及專科護理常規，更新有標識，有培訓及記錄，護士知曉內容（5分）矩陣量表題0-0.5-11）科室無專

13、科分級制度，或更新未標記2）科室無制度培訓3）科室無專科護理常規4）護士不知曉分級護理內容5）護士分級護理內容掌握不全6）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第56題第6個行標題中的第2;3個選項（二）持續改進（5分）1.科室對上述工作有自查、總結、分析（3分）矩陣量表題0-0.5-11）科室對上述工作無自查2）科室對上述工作無總結3）科室對上述工作未進行原因分析4）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第58題第4個行標題中的第2;3個選項2.科室對上述工作有評價、改進記錄（2分）矩陣量表題0-0.5-11）科室對上述工作無成效評價2）科室對上述工作無持續改進記錄3）其他2.其他扣分明細：

14、 填空題_依賴于第60題第3個行標題中的第2;3個選項三、 圍手術期護理（13分）（一）術前護理（3分）1.做好術前生命體征、心理狀態、營養狀況、睡眠、家庭支持、教育需求及治療依從性的評估（2分）矩陣量表題0-0.5-11）護理評估不及時/不規范/不準確2）護理評估記錄未反映病情動態變化3）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第62題第3個行標題中的第2;3個選項2.做好術前禁食禁飲，胃腸道準備、皮膚準備,手術部位確認、藥物過敏,特殊患者準備（1分）矩陣量表題0-0.51）未落實術前準備2）特殊患者準備不規范3）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第64題第3個行標題中的第2個選項（二）手

15、術日護理（3分）1.準備手術需要的病歷、各類檢驗報告及藥品，送手術前檢查患者手術部位標記，與手術室人員共同核對，做好交接（2分）矩陣量表題0-0.51）送手術前未檢查患者手術部位標記2）術前核對不規范3）手術交接內容不全/錯誤4）手術交接記錄單漏項/簽名潦草5）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第66題第5個行標題中的第2個選項2.嚴格按照無菌技術操作規程、患者安全核查和消毒隔離制度，保障安全，嚴防差錯（1分）矩陣量表題0-0.51）未按照無菌技術操作規程2）未進行安全核查3）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第68題第3個行標題中的第2個選項（三）手術后護理（6分）1.做好術后評估：

16、手術情況、生命體征、神志、疼痛及癥狀管理、傷口引流情況、自理能力和活動耐受力、營養狀況、心理狀態、用藥情況、安全管理（2分）矩陣量表題0-0.5-11）護理評估不及時/不規范/不準確2）護理評估記錄未反映病情動態變化3）其他1.其他扣分明細： 填空題_依賴于第70題第3個行標題中的第2;3個選項2.安置合適的體位，保持呼吸道通暢；遵醫囑給予心電監護，發現異常及時報告醫生（2分）矩陣量表題0-0.5-11）未及時清除患者口、鼻腔、氣道分泌物2）患者肢體未處于功能位、未指導/協助患者肢體功能鍛煉3）其他2.其他扣分明細： 填空題_依賴于第72題第3個行標題中的第2;3個選項3.觀察手術傷口有無滲血滲液、敷料有無脫落及感染，保持傷口部位清潔干燥（1分）矩陣量表題0-0.51）未觀察手術傷口情況2）手術敷料有滲血3）其他3.其他扣分明細： 填空題_依賴于第74題第3個行標題中的第2個選項4.遵醫囑做好飲食護理；做好解釋與告知工作（0.5分）矩陣量表題0-0.