1、 Migraine 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛（migraine） 第一節(jié) 偏頭痛 概 述 臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)472小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為510 內(nèi)因 遺傳易感性 第一節(jié) 偏頭痛 病 因 60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風(fēng)險是一般人群的36倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q2 2.1染色體上 外因 內(nèi)分泌和代謝因素第一節(jié) 偏頭痛 病 因

2、 女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作 妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止 食物 藥物 第一節(jié) 偏頭痛 含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病 因 外因 其他 第一節(jié) 偏頭痛 強光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過度或過少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟(jì)條件病 因 血管學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先

3、兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用發(fā)病機(jī)制 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 第一節(jié) 偏頭痛 三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：23常有遺傳背景2004年

4、IHS制定的偏頭痛分型見表7-2 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80% 無典型先兆, 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性 發(fā)作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系臨床表現(xiàn)1. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) -普通偏頭痛(common migraine)2. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura) (1) 先兆期： 視覺先兆常見，視野缺損暗點閃光，逐漸增 大向周圍擴(kuò)散及視物變形&物體顏色改變 軀體感覺先兆， 如一側(cè)肢體&面部麻木感覺 異常，運動先兆少 先兆持續(xù)數(shù)min數(shù)h，復(fù)雜性偏頭

5、痛持續(xù)時間 較長 臨床表現(xiàn) 2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 圖1 有視覺先兆的偏頭痛患者主訴頭痛前20-30min有視覺先兆圖2 偏頭痛患者的中央暗點視野中心有視覺缺失圖3 偏頭痛患者的中央暗點視野中心有視覺缺失圖4 偏頭痛發(fā)作時的視覺改變患者訴有多發(fā)不規(guī)則暗點圖5 偏頭痛患者的視野缺損患者主訴右側(cè)視野完全缺失視覺先兆多見(2) 頭痛期: 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性 頭痛，全頭痛單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部 頭痛 伴惡心嘔吐畏光&畏聲易激惹疲勞感等 顳動脈突出, 活動頭頸部頭痛加重, 睡眠后減輕 發(fā)作時間多為2h1d, 兒童持續(xù)28h 頻率不定, 50%以上不超過1次/wee

6、k臨床表現(xiàn)(3) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞倦怠無力&食欲差等, 12d即可好轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2散發(fā)性偏癱性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應(yīng)包括視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛臨床表現(xiàn) 2.3基底型偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛

7、特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐 視網(wǎng)膜性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn) 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 第一節(jié) 偏頭痛 可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn) 偏頭痛并發(fā)癥 慢性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72小時疼痛程度較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期 無梗死的持續(xù)先兆 第一節(jié) 偏頭痛

8、有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn) 偏頭痛性梗死 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實臨床表現(xiàn) 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作 第一節(jié) 偏頭痛 偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi)臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常可作出臨床診斷診 斷 腦部CTA 腦部CT 腦部MRI 腦部MRA 可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病 IHS（

9、2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 （1）符合（2）（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)472小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：單側(cè)性；搏動性；中或重度頭痛； 日常活動（如步行或上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： 惡心和（或）嘔吐； 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診 斷 （1）符合（2）（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀： 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） 完全可逆的感覺異常，包括陽

10、性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） 完全可逆的言語功能障礙 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 （3）至少滿足以下2項： 同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘 每個先兆癥狀持續(xù)560分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）（4）項（5）不能歸因于其他疾病第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征:反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出

11、現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)4. 癥狀性偏頭痛5. 藥物過量使用性頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時間頭痛持續(xù)472h不定頭痛持續(xù)15180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對光線

12、、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及或眼瞼下垂第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 偏頭痛的治療目的 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 藥物治療 非藥物治療 第一節(jié) 偏頭痛 加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因 治 療 發(fā)作期治療預(yù)防性治療 發(fā)作期的治療 藥物選擇第一節(jié) 偏頭痛 治 療 通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物 伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物特異性藥物:麥角類制劑和曲

13、普坦類藥物單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛第一節(jié) 偏頭痛 治 療 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 中-重度頭痛 直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS 曲普坦類 麥角類制劑 第一節(jié) 偏頭痛 5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復(fù)合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治 療 麥角類和曲普坦類藥物副作用 禁忌 第一節(jié) 偏頭痛 惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛建議每周用藥不超過23天治 療 重高血壓、心臟病和孕婦患者 伴隨癥狀 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪 預(yù)防性治療 第一節(jié) 偏頭痛 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1