1、重癥肺炎的抗感染策略重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療的若干問題重癥肺炎 呼吸科醫生經常遇見的嚴重臨床問題。重癥肺炎是嚴重膿毒血癥之一種類型，病死率高。重癥肺炎是發生ARDS的危險因素，其ARDS的發生率約12%。與一般抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎的類型社區獲得性肺炎 （CAP）醫院獲得性肺炎 （HAP） 呼吸機相關性肺炎 （VAP） 醫療護理相關性肺炎 （HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其他：重?；颊叻窝字匕Y肺炎的界定目前尚無明確定義過去中毒休克性肺炎目前-重癥肺炎被普遍采用 更全面 更符合臨床實際：重癥肺炎并發呼吸衰竭較休克更常見。定義: 重癥肺炎是指除肺炎常見

2、呼吸系統癥狀外，尚有呼 吸衰竭和其他系統明顯受累的表現。 肺炎病變的范圍 對器官功能的影響 影響預后的危險因素重癥肺炎診斷標準1993年ATS關于SCAP的診斷標準：1、呼吸頻率：30次/min；2、Pa260mmHg,氧合指數（Pa2/FiO2250，需要進行機 械通氣治療；3、血壓90/60mmHg；4、胸片：雙肺或多個肺葉受累，或入院48小時內病變進 展50%；5、少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發生急性腎功能 衰竭需要透析治療；6、需要使用血管活性藥物超過4hr。重癥CAP的診斷標準主要標準：1條 感染性休克需要升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管或機械通氣。腎衰肺炎快速發

3、展次要標準：3條呼吸頻率30次min；PaO2/FiO2250 多肺葉浸潤意識障礙血(BUN)7.1mmol/L 血WBC4000/mm3血小板100，000/mm3體溫36低血容量性休克需大量靜脈補液現行診斷存在的缺陷 肺部實變體征和濕羅音對于VAP缺乏診斷價值 膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發現氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象 有研究顯示機械通氣病人出現發熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50% 經人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養，特異性也不理想重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療的若干問題病理生理嚴重的低氧血癥 嚴重而持久

4、的低氧隱匿或明顯 血癥的膿毒血癥 低血壓 血清乳酸增加通氣血流 DIC比例失調實驗室和影像學異常 WBC20109/L或4109/L或中性粒細胞計數 1109/L 呼吸空氣時PaO2/FiO2250,或PaCO250mmHg 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L； Hb90g/L或紅細胞壓積(HCT)30； 血漿白蛋白2.5g/L； 敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據。如血培養 陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血 活酶時間(PTT)延長、血小板減少； X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅 速擴散或出現胸腔積液。影響嚴重肺炎患者

5、嚴重程度的影響因素治療對預后的影響 最初的治療反應不佳 出現與肺炎無關的并發癥 需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高的濃度的吸氧重癥CAP患者6周死亡率中的危險因素年齡65歲合并惡性腫瘤胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓90mmHg或心率120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎重癥HAP患者的危險因素氣管插管或氣管切開 鼻插管：妨礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應用胸部和上腹部手術等檢驗結果臨床意義的判斷確定：血和胸水培養的病原菌經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到的病原菌濃度105cfu/m

6、l(半定量+）支氣管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+)防污染毛刷標本103cfu/ml(+)呼吸道標本培養肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍增高有意義：合格痰標本培養優勢菌中度以上生長（+）合格痰標本少量生長，但與涂片結果一致入院3天內多次痰培養為相同菌血清肺炎支原體抗體滴度增高1:32血清嗜軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320，間接熒光試驗1:256或4倍增長達1:128無意義：痰培養到屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養為多種致病菌少量生長(+)SMARTCOP評估Systolic BP 收縮壓90 mmHg 2Multilobar X

7、線示多肺葉受累 1Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1Respiratory rate 呼吸頻率30 1Tachyaardia 心動過速125 1Confusion 意識障礙 1Oxygen low 低氧血癥 60 mmHg 2P 動脈血 pH 7.35 2SMARTCOP評估解讀最高分11分0-2 分 低危3-4 分 中危5-6 分 高危 7 分 極高危 重癥肺炎的界定標準肺炎嚴重性的評估重癥肺炎治療及若干問題重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術的應用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學檢查結果的臨床意義不易

8、判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標本，即便可 行也往往不可能在肺炎發病時取得，也不可能 代表最初的病原體。經驗性抗生素治療、糖皮質激素應用等常使培 養結果及組織學表現變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結果與臨床療效不一致，如何判定體 外藥敏結果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識障礙、營養不良和全身衰弱， 不能及早撤停機械通氣和去除胃管，以及心、 肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。重錘猛擊指在重癥HAP獲得細菌培養結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯合治療，盡可能覆蓋所有可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼

9、不動桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導，又可由質粒介導的頭孢菌素酶，它與質粒介導的超廣譜p內酰胺酶(ESBLs)是導致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。重錘猛擊最初經驗性“猛擊”治療應符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACH II 評分；(急性生理學和慢性健康狀況評分 )3.存在危險因素（已接受抗生素治療、長時間住ICU、 機械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的-內酰胺 類聯合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療在最初經驗性“猛擊”治療后，一旦獲得細菌培養結果，盡可能根據臨床情況和病原

10、菌的藥敏試驗結果修改治療方案，改用針對性強、甚至窄譜的抗菌藥物?！爸劐N猛擊”與降階梯治療策略“猛擊”和“降階梯”實際上是一個整體治療的兩個不同階段，相當于“經驗性治療”與“目標治療”。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎， 威脅生命的肺炎， 多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部 感染。2、抗生素干預策略（策略性換藥）抗生素干預策略（策略性換藥）抗生素耐藥日趨嚴重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫院特別是ICU等高耐藥病區應根據耐藥監測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗深A策略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。

11、策略性換藥是循環用藥的一種。在一個病區內應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用。一個病區內應根據本病區的細菌學調查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。策略性換藥的具體辦法3、聯合用藥聯合用藥對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎聯合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯合氨基糖苷類抗生素進行治療。采用聯合治療方案23天后如療效欠佳應更換抗生素更換新方案時應該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細菌耐藥的可能性（三）

12、重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G桿菌亦常見；慢阻肺者，G桿菌包括銅綠假單孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥CAP抗菌藥物選擇大環內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯合大環內酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯合氨基糖甙類。說明： 青霉素中介耐藥(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注q 46h。 高

13、水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度 Minimum Inhibitory Concentrations 說明： 支氣管擴張癥并發肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯合大環內酯類，據認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。 疑有吸入因素時宜聯合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。說明： 抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。 重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。 （四）重癥H

14、AP的抗菌治療重癥HAP治療原則經驗性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應注重收集細菌學資料無法及時得到細菌學資料針對性治療根據臨床情況，參考藥敏結果針對性地改用相應的抗生素重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯合下列藥物之一抗假單孢菌內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉 西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內酰胺類/內酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維 酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦、替考 拉寧 )；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯合萬古霉素、斯沃(針對MRSA)；高度

15、懷疑真菌感染時應選用有效抗真菌藥物。病原菌檢測留取微生物檢驗標本(痰、血液)須在抗菌治療前進行；經驗治療4872后對病情重新評估，有效者繼續原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結果(血培養例外)；病原菌檢測無效者則應將病原學檢查結果結合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調整抗生素。治療無效有4種表現：病情持續惡化；肺炎持續存在或擴展；一度好轉，72小時后惡化；治療反應緩慢，療效出現超過預期時間，且不顯著。(五)、抗生素治療失敗原因抗菌譜未有效覆蓋致病菌；致病菌耐藥；抗生素局部濃度低；二重感染（肺內、肺外）；出現系統性炎癥反應綜合征（SIRS）和肺損傷。(六)、耐藥菌的治療ESBL：對三代頭孢菌素均不

16、敏感碳青霉烯類是合理的選擇應用具有內酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應用須根據藥敏MIC監測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復合制劑 耐藥菌的治療MRSA 發生率隨著大劑量化療的應用、口腔粘膜炎及 中心置管的增加而增加 選用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺 加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦

17、、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應用，真菌感染的發生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現無特異性機會性真菌感染約20%發生全身血行散播90%出現真菌性肺炎全身反應：寒戰高熱，甚至中毒性休克。精神狀態改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識障 礙。局部反應：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀真菌感染的治療經驗性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對氟康唑敏感，不敏感選用伏立康唑 首選氟康唑針對性治療：根據真菌檢測結果和藥敏試驗， 針對性用藥七、機械通氣機械通氣 部分重癥肺炎患者需要機械通氣支持，尤其 是伴有基礎病、免疫抑制、營養不良、老年人和 伴有敗血癥者。機械通氣目標使病變萎縮的肺泡重

18、新復張，改善氣體交換；避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度膨脹，防止氣壓傷發生。常用的機械通氣模式常規機械通氣：根據低氧血癥嚴重程度和肺順應 性降低的情況選擇PEEP。無創通氣：包括CPAP、BiPAP。側臥位通氣：將患側肺部朝上，而健側肺向下。分側肺通氣：應用于廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭時。八、支持治療重癥肺炎患者處于高代謝狀態炎癥、發熱、低氧血癥、呼吸功增加及交感神經系統興奮等因素治療初期即應予營養支持。（一）營養支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃腸外營 養。蛋白質、脂肪、碳水化合物的熱卡比20%、2030%、50%。每天的蛋白質攝入量1.52g/kg卡氮比為150180kcal：1g危重