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文檔簡介

特種設備作業人員復審申請表姓名性別通信地址近期兩寸免冠白底彩照學歷郵政編碼（3張）身份證號聯系電話申請復審申請復審作業作業種類項目（代號）證件編號首次領證日期是否委托考試機構申請辦理復審手續：是 否用人單位單位地址單位聯系人聯系電話工作簡歷安全教育和詳見安全教育培訓證明（附后）培訓情況特種設備作業人員證 （原件）持證期間安全教育和培訓證明持證期間從事該持證項目的證明體檢證明相關沒有違章作業等不良記錄的證明資料其他（身份證復印件）聲明：本人對所填寫的內容和所提交資料的真實性負責。申請人(簽字)：日期：注： ”安全教育和培訓證明 ”由用人單位或者專業培訓機構出具， “沒有違章作業等不良記錄證明”由領證時（指首次復審）或者上次復審以來的用人單位出具。證明同志（身份證號： ），身體健康且滿足申請從事的作業項目對身體的要求。 持證期間參加了我單位組織的安全教育和培訓，培訓內容和學時符合安全技術規范要求。未間斷該項目作業，無違章作業等不良記錄， 未造成事故，符合考規中復審合格要求 ,現申請復審。特此證明單位年月日

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