1、中心靜脈穿刺置管后的并發癥與護理 一、中心靜脈穿刺置管后的并發癥與處理中心靜脈插管的并發癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發癥的發生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發癥的重要措施。 穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為： 測量中心靜脈壓時出現負值。 輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現象時應立即拔出置管

2、，必要時行胸穿抽液。 1）插管時并發癥動脈及靜脈損傷 鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓515min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。 1）插管時并發癥神經損傷 常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。 胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷

3、胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。1）插管時并發癥空氣栓塞 空氣栓塞常發生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子 導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。2）導管留置期并發

4、癥靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發生于長期腸外營養支持時，常繼發于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發生率。持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 2）導管留置期并發癥折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液

5、封管，可防止導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3）導管感染后敗血癥病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內繁殖的途徑有以下3條：穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端；營養液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。導管敗血癥的臨床表現包括發熱、寒戰、低血壓，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現不明原因的發熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即

6、停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養。3）導管感染后敗血癥經上述步驟明確發熱系溶液及導管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復高滲液體治療。如發熱系熱源反應，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原因，就應考慮感染源來自導管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導管，并剪下頭端1cm做細菌培養，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 二、中心靜脈導管的護理一、術前準備及術中配合（一）穿刺置管置管物品準備彎盤（內有碘酒及酒精棉球或碘伏）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各

7、一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導絲、cvp管、擴皮器）薄膜敷貼等（二）病人準備神志清楚患者，應耐心與其溝通，充分說明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；取合適的體位；配合醫生暴露穿刺部位，清理局部皮膚。（三）術中配合為操作醫生準備消毒用品；準備麻醉藥品以及急救藥品等；穿刺置管完成及時封管備用。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理2、連接輸液輸液時，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素鈉鹽水沖洗方可接輸液器。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理3、若連續24小時輸液，每日須更換輸液器，每日輸液結束后用肝素鈉鹽水沖洗，沖洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可連續使用

8、7天。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理5、導管接頭利用中心導管輸液或監測時，若接頭為非旋轉式，輸液器或延長管易與接頭脫落，如未及時發現，既浪費藥液又污染接頭，增加了CVC - RI 的機會。建議使用旋轉式接頭，并盡量減少輸液旁路的操作，減少不必要的附加裝置，定期更換輸液裝置，不重復使用三通，保證三通連接緊密，輸液終端使用濾器等。無針輸液系統“CLC2000 型可來福”輸液接頭用于中心靜脈置管病人效果滿意。但價格昂貴，難以在臨床推廣。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理6、封管液與封管方法建議使用含10 U/ mL 的肝素液,每次用量5 mL 。目前,臨床采用的是邊推封管液邊退針的封管方法,但由

9、于肝素帽的橡膠致密度極強,退針時容易將封管針頭一下子退出套管外,則不會引起負壓封管,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現象的出現。二、中心靜脈穿刺置管術后的一般護理7、規范護理管理為了加強操作統一性，應制定建立相應的操作規范，置管處的的護理應由責任護士負責，并對觀察結果進行記錄，保持護理記錄的完整。1、導管堵塞當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位，排除機械性導管閉塞。導管堵塞也可由藥物沉積引起，用0. 1 mol/ L 的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積，70 %乙醇可清除脂肪沉積，降低p H 值可提高溶解度溶解沉淀物，從而恢復導管通暢。為長期保持導管通暢，建議在輸入酸、堿藥物

10、之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管，從導管抽血后立即用生理鹽水沖管。 一次測量中心靜脈壓的時間也不宜過長。一旦發生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸血栓，不可硬性向內推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導管關閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。2、液體泄漏當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。 3、穿刺

11、點出血患者凝血功能差或大范圍地活動所致，應盡早糾正凝血功能，術后先給予制動。4、感染原因：急診穿刺消毒不夠，或無菌觀念不強，尤其是配制營養液時，不注意無菌操作導管留置時間過長穿刺點消毒、換藥不到位臨床不合理或亂用抗生素其他感染的預防和處理嚴格無菌操作，尤其是營養液的配制時導管留置時間不宜過長，原則上不要超過2周穿刺點勤消毒、更換敷料合理使用抗生素系統的培訓和CVC的管理四、中心靜脈營養營與CVCRI的關系行全胃腸道營養( TPN)治療的病人大多為危重、術后及晚期腫瘤等機體免疫力低下者，腸道處于靜息狀態，降低了腸黏膜的屏障功能，可使腸道細菌移居導管處繁殖。留置時間長，身體其他部位感染灶的致病微生

12、物經血液循環到達并停留在導管內繁殖，促進了導管性敗血癥的發生。因此應按無菌操作規程在空氣凈化臺上配制當天的營養液。配制前認真檢查所有藥物的有效期及質量，每袋營養液應注明配制時間，宜在24 h 內輸完，輸注前后用生理鹽水沖管。用1. 2 m 孔徑的終端過濾器，能有效阻攔細菌及真菌，又不影響輸液。五、建議系統的培訓和CVC 管理機制的改革也是降低CVC - RI 的措施之一首先應建立CVC 準入制度，制訂操作流程及護理常規，建立嚴格的培訓制度，以資格確認的方式來界定CVC 的操作者。其次是建立完整的監測系統，如CVC 動態護理記錄單、CVC 效果評估單等。全面的健康教育應貫穿在整個CVC 置管過程

13、始終。六、CVC RI研究方向CVC -RI的發生將導致非常嚴重的后果。當然, CVC - RI 的發生還有病人易患性的因素，如年齡、自身免疫機能、營養狀況、原發病情況等，但作為可控制因素的醫護方面的原因就顯得尤為重要。目前對CVC - RI 因素的研究尚存在以下問題: 多數的研究缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究，對感染因素的認識論證強度不高； 多數學者都是從一個側面來研究CVC - RI 的因素，而CVC - RI 的發生是多種因素共同作用的結果，因此對感染因素的認識上存在片面性； 這些研究均未把病人自身疾病和身體狀況考慮進去，存在著重局部(置管部位)輕整體(完整的有機體)的傾向，忽視了CVC - RI 發生的內在原因