1、下肢深靜脈血栓栓塞癥預(yù)防概述靜脈血栓栓塞癥 血液在靜脈內(nèi)不正常地 凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，導(dǎo) 致靜脈回流障礙。包括：深靜脈血栓 形成（deep vein thrombosis, DVT） 肺動(dòng)脈血栓栓塞(pulmonary thrombosis, PTE )深靜脈血栓形成 可發(fā)生于全身各部位靜 脈，以下肢深靜脈為多，常見于高齡 患者、長期臥床、骨科大手術(shù)后。下 肢近端（腘靜脈及其近側(cè)）深靜脈血 形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù) 防深靜脈血栓形成可以降低肺動(dòng)脈血栓 栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 指來自靜脈系統(tǒng)或右 心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺 循環(huán)和呼吸功能障礙，是骨科圍手術(shù)期

2、及患其他疾病高齡、長期臥床患者死亡 的重要原因之一。發(fā)病率國外骨科大手術(shù)后（TKR、THR、HFS）造影證實(shí)：DVT發(fā)生率43.2%國內(nèi)邱貴興等髖部手術(shù)術(shù)后未預(yù)防組30.8%，預(yù)防組11.8%余楠生等髖部手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率20.6%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%呂厚山髖部手術(shù)術(shù)后發(fā)生率47.1%DVT危險(xiǎn)因素19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成三大因素：血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。其他常見危險(xiǎn)因素：老齡、創(chuàng)傷、肥胖、制動(dòng)、癱瘓、術(shù)中應(yīng)用止血帶、中心靜脈置管、全身麻醉、既往靜脈血栓栓塞癥病史、惡性腫瘤、慢性靜脈瓣功能不全等。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期

3、DVT預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防措施基本預(yù)防措施 1.常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉（踝泵！）、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作； 2.建議患者改善生活方式：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂； 3.手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免血管內(nèi)膜損傷； 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防措施 4.規(guī)范使用止血帶； 5.術(shù)后抬高患肢，防治深靜脈回流障礙； 6.術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水。物理預(yù)防措施利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速、減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。物理預(yù)防措施足底靜脈泵梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置（下肢循環(huán)氣壓治療

4、儀）物理預(yù)防措施與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用合并凝血機(jī)制異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可單獨(dú)使用對患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預(yù)防措施的患者可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防物理預(yù)防禁忌充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常如：皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性疾病、下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防措施肝素 普通肝素可應(yīng)用于DVT預(yù)防缺點(diǎn)：1.使用期間應(yīng)常規(guī)檢測活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),以調(diào)整劑量。2.監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少導(dǎo)致出血。3.長期應(yīng)用肝素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。藥物預(yù)防措施Xa因子

5、抑制劑特點(diǎn)：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測。藥物預(yù)防措施直接Xa因子抑制劑利伐沙班特點(diǎn) ：應(yīng)用方便，口服1次/天，與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴藥物預(yù)防措施維生素K拮抗劑 華法林缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)進(jìn)行血凝監(jiān)測，易受食物及藥物影響藥物預(yù)防措施推薦：低分子肝素特點(diǎn)：1.可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；2.嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，使用安全；一般無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防注意事項(xiàng)由于作用機(jī)制，分子質(zhì)量，單位，劑量等存在差異，因此藥物預(yù)防只能使用一種藥物，不能換用；注意肝腎功能損害：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害者；椎管內(nèi)操作前后短時(shí)間內(nèi)避免使用藥物預(yù)防措施華法林、磺達(dá)肝癸鈉半衰期長，硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前不建議使用藥物預(yù)防措施禁忌絕對禁忌 近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙、骨筋膜室綜合癥、嚴(yán)重頭顱