1、心臟瓣膜病診療指南解讀心臟瓣膜病診療指南解讀第1頁(yè)2022/9/4-2-概 況1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美國(guó)）年: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)心臟瓣膜病診療指南 年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國(guó)）年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （

2、歐洲）年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國(guó)）心臟瓣膜病診療指南解讀第2頁(yè)2022/9/4-3-概 況心臟瓣膜病診療指南解讀第3頁(yè)2022/9/4-4-概 況心臟瓣膜病診療指南解讀第4頁(yè)2022/9/4-5-級(jí)：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective）級(jí)：存在爭(zhēng)議Conflicting a ：多數(shù)認(rèn)為有用或有效Reasonable b： 多數(shù)認(rèn)為其有

3、用或有效待證實(shí)Considerable級(jí)： 一致認(rèn)為無用或無效，有時(shí)甚至有害。Should not （歐洲指南無此等級(jí)）證據(jù)水平 A：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn).證據(jù)水平 B：?jiǎn)蝹€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究證據(jù)水平 C：教授共識(shí)、個(gè)案等概 況推薦等級(jí)證據(jù)水平心臟瓣膜病診療指南解讀第5頁(yè)2022/9/4-6-二尖瓣狹窄(Mitral valve stenosis )心臟瓣膜病診療指南解讀第6頁(yè)2022/9/4-7-二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度 輕度中度 重度平均跨瓣壓差（mmHg） 10肺動(dòng)脈收縮壓（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面積 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg）、沒有左房血栓或中、重度

4、MR患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第10頁(yè)2022/9/4-11-IIa類適應(yīng)癥：心功效III或IV級(jí)中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類適應(yīng)癥：（IIbC）無癥狀中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無左房血栓及中重度MR有癥狀（心功效II、III或IV級(jí)）瓣口面積大于1.5cm2，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS顯著血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、

5、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg） 心功效III或IV級(jí)中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術(shù)替換。ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第11頁(yè)2022/9/4-12-III類適應(yīng)癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第12頁(yè)2022/9/4-13-I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥) 有癥狀（心功效III-IV級(jí)）中重度MS，下述情況有指征施行

6、二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）（IB）沒有施行PMBV能力盡管抗凝不過仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行PMBV有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時(shí)。中、重度MR有癥狀中、重度MS患者，應(yīng)該施行MVR，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)能夠施行瓣膜修復(fù)術(shù)（IC）MS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第13頁(yè)2022/9/4-14-IIa類適應(yīng)癥：心功效 I、II級(jí)重度MS有嚴(yán)重PH（SPA60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR （ IIa C）IIb類適應(yīng)癥：中重度MS無

7、癥狀患者，盡管抗凝仍重復(fù)栓塞而且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮MV修復(fù) （ IIb C）III類適應(yīng)癥：輕度MS不適合MV修復(fù) （ III C）進(jìn)行MV修復(fù)時(shí)不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開，直視交界切開更加好（ III C）MS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第14頁(yè)2022/9/4-15-中重度癥狀MS患者治療策略ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第15頁(yè)2022/9/4-16-特殊考慮- Special Consid

8、eration孕婦：對(duì)于MS患者，懷孕相關(guān)血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動(dòng)過速將造成許多復(fù)雜問題，PMBV能夠進(jìn)行而沒有或極少發(fā)生與母親或胎兒相關(guān)并發(fā)癥且有著極好臨床及血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。老年患者：老年更可能有嚴(yán)重二尖瓣葉鈣化及纖維化，而且有顯著瓣下結(jié)構(gòu)融合。大于65歲患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術(shù)死亡率3%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包含心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對(duì)于瓣膜形態(tài)很好選擇病例，手術(shù)是能夠安全施行，有著好中期結(jié)果。ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第16頁(yè)2022/9/4-17-適合PM

9、C有利條件定義為缺乏以下幾點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：老齡、交界分離術(shù)史、心功效IV級(jí)、重度PH解剖特點(diǎn)：超聲評(píng)分大于8、CORMIER評(píng)分3、很小二尖瓣口面積、重度TR等級(jí)有PMC有利條件癥狀患者IB外科禁忌或高危有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利有癥狀患者初始治療IIaC有利特點(diǎn)及血栓栓塞高?；蜓鲃?dòng)力學(xué)失代償高危無癥狀患者： 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或陣發(fā)房顫IIaC 休息時(shí)SPAP50mmHgIIaC 需要進(jìn)行大非心臟手術(shù)IIaC 擬懷孕 IIaCMS瓣口面積1.5cm2左房血栓中重度MR重度交界鈣化缺乏交界融合合并重度主動(dòng)脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESC

10、 Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心臟瓣膜病診療指南解讀第18頁(yè)2022/9/4-19-嚴(yán)重 MS治療血栓或血流動(dòng)力學(xué)失代償高風(fēng)險(xiǎn)定義為：栓塞史左房高密度影初發(fā)或陣發(fā)AF平靜時(shí)SPA50mmHg需要大非心臟手術(shù)擬懷孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心臟瓣膜病診療指南解讀第19頁(yè)2022/9/4-20-治療方式及

11、時(shí)機(jī)應(yīng)該取決于臨床特點(diǎn)（包含功效狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及PMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MC和外科手術(shù)領(lǐng)域教授及手術(shù)可行性。干預(yù)應(yīng)該僅在臨床顯著MS（瓣口面積50或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg）運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS顯著血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣壓差15mmHg）MVR手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療總結(jié)心臟瓣膜病診療指南解讀第23頁(yè)2022/9/4-24-內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結(jié)利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時(shí)：抗凝、洋地黃、 -B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥品預(yù)防風(fēng)濕熱心臟瓣膜病診療指南解讀第24頁(yè)2022/9/4-25-二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence)心

12、臟瓣膜病診療指南解讀第25頁(yè)2022/9/4-26-二尖瓣脫垂有癥狀患者處理Mitral Valve Prolapse, MVP有過短暫腦缺血發(fā)作MVP有癥狀患者，提議阿斯匹林治療（75325mg/日） （IC）MVP伴AF患者，提議華法林治療用于年紀(jì)65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史患者（IC）MVP伴AF、年紀(jì)65歲、沒有MR或心力衰竭病史患者，提議阿斯匹林治療（75325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史患者，提議華法林治療用于MR、AF或左房血栓患者（IC）ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解

13、讀第26頁(yè)2022/9/4-27-二尖瓣脫垂有癥狀患者處理Mitral Valve Prolapse, MVP有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓，對(duì)于超聲證據(jù)提醒瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用華法林是合理。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提醒瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用阿斯匹林是合理（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作MVP，應(yīng)用華法林是合理（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用阿司匹林（75325mg/日）是有益（IIaB）超聲顯示高危竇性心律MVP應(yīng)該考慮阿司匹林治療（75325mg/日）（IIbC）ACC/AHA VHD Guideli

14、nes: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第27頁(yè)2022/9/4-28-二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，尤其是因?yàn)殡焖鲾嗔鸦蝻@著冗長(zhǎng)發(fā)展至連枷樣瓣葉患者，大多數(shù)這類瓣膜都能夠由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者成功修復(fù)，尤其是后葉病變?yōu)橹髡邔?duì)于由MVP所致MR，二尖瓣修復(fù)有著極好長(zhǎng)久生存率，在術(shù)后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復(fù)及殘余反流是再次手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群心衰癥狀、MR嚴(yán)重程度、是否存在AF、左室收縮功效、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)原因，MVP合并MR手術(shù)提議同其它形式非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidel

15、ines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第28頁(yè)2022/9/4-29-急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目標(biāo)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療目標(biāo)是降低MR反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對(duì)于血壓正?；颊呦跗占{能夠有效到達(dá)以上三個(gè)目標(biāo)。對(duì)于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致低血壓患者，不應(yīng)單獨(dú)給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥品是有益在患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，能夠應(yīng)用IABP前向輸出量及平均動(dòng)脈壓，而降低反流量及左室充盈壓假如IE是急性MR病因，判定和治療感染原是必要急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: Focus

16、ed Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第29頁(yè)2022/9/4-30-對(duì)于無癥狀慢性MR患者，沒有能夠廣為接收治療方案對(duì)于無癥狀及左室功效正常MR患者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI指征對(duì)于功效性或缺血性MR， 如存在左室收縮功效不全，應(yīng)用諸如ACEI或-B等藥品及雙心室起搏表明可減輕功效性MR嚴(yán)重程度有房顫時(shí)，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、 -B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第30頁(yè)2022/9/4-31-二尖瓣返流行二

17、尖瓣手術(shù)指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀急性嚴(yán)重MR患者（IB）慢性嚴(yán)重MR和心功效II、III或IV級(jí)，不存在嚴(yán)重左心室功效不全患者（定義為EF55mm患者（IB）沒有癥狀慢性嚴(yán)重MR并輕、中度左心室功效不全、EF 0.300.60和（或） LVESD 40mm患者（IB）需要外科手術(shù)大多數(shù)嚴(yán)重慢性MR患者，提議進(jìn)行MV修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)該到有MV修復(fù)經(jīng)驗(yàn)外科中心手術(shù)（IC） ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第31頁(yè)2022/9/4-32-二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)指征II類指征：對(duì)于無癥狀慢性嚴(yán)

18、重MR且左室功效未受損（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活動(dòng)60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理（IIaC）對(duì)于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重MR、心功效IIIIV級(jí)、左室功效不全患者（EF 55mm），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines: Focused Update Incorporated心臟瓣膜病診療指南解讀第32頁(yè)2022/9/4-33-二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)指征II類指征：對(duì)于盡管經(jīng)過針對(duì)心衰最正確化治療（包含雙室起搏）仍有連續(xù)心功效IIIIV級(jí)癥狀嚴(yán)重左室功效不全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD

19、=55mm，應(yīng)手術(shù)(Class I)有癥狀，EF55mm，可保留腱索則手術(shù)(Class IIa)，不能則保守治療無癥狀，左室功效不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC嚴(yán)重左室功效不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較高耐久修復(fù)可能及低合并癥發(fā)生率IIaC無癥狀患者左室功效正常，有較高耐久修復(fù)可能及較低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)IIbB嚴(yán)重左室功效不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較低耐久修復(fù)可能及低合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR手術(shù)指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. E

20、uropean Heart Journal, ;28:230-268心臟瓣膜病診療指南解讀第37頁(yè)2022/9/4-38-慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR處理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268有癥狀且EF0.30, 應(yīng)手術(shù)有癥狀而EF0.30 ，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功效不全EF0.60, ESD0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行CABG患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀重度MR患者， EF0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低

21、合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術(shù)指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268心臟瓣膜病診療指南解讀第39頁(yè)2022/9/4-40-二尖瓣返流內(nèi)科治療ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負(fù)荷及反流程度。假如有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥品MR患者，有慢性或陣發(fā)性

22、房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個(gè)月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標(biāo)值2-3.嚴(yán)重MR,除非經(jīng)過手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.假如發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率對(duì)于慢性MR無心衰者，無證據(jù)支持應(yīng)用包含ACEI等血管擴(kuò)張劑，所以不推薦MR發(fā)生心衰時(shí)，ACEI有益，能夠在進(jìn)展MR有嚴(yán)重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功效受損結(jié)果。 應(yīng)用-B 及螺內(nèi)酯也是適當(dāng) 預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要心臟瓣膜病診療指南解讀第40頁(yè)2022/9/4-41-ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, ;28:230-268功效性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治療功效性MR主要外科技術(shù)是限制性瓣環(huán)成形術(shù)。以前顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及增加后負(fù)荷潛在有害作用，但好系列病例報(bào)道結(jié)果已改變當(dāng)前觀點(diǎn)。（手術(shù)死亡率518，小于30，2年5年生存率分別是70、61）有限數(shù)據(jù)