1、關于機械通氣波形分析第一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 引 言 現(xiàn)代呼吸機除提供各種有關監(jiān)測參數(shù)外, 同時能提供機械通氣時壓力,流速,容積和各種呼吸環(huán). 目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來指導調節(jié)呼吸機, 如通氣模式是否合適、人機對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機和患者在呼吸過程中所作之功、 評估機械通氣時效果和使用支氣管擴張劑的療效等. 有效的機械通氣支持/治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達到以下目的:A. 能維持血氣/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常, PaO2達到基本期望值)B. 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.C. 患者呼吸不同步情況減低到最少且

2、少用鎮(zhèn)靜劑.D. 患者呼吸肌得到適當?shù)男菹⒑涂祻?第二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 流速-時間曲線(F-T curve) 呼吸機在單位時間內輸送出氣體流動量或氣體流動時變化之量流速-時間曲線的橫軸代表時間(sec), 縱軸代表流速(Flow=V=LPM), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速. 曾有八種吸氣流速波形 FGH第三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1. 吸氣流速波形(見圖1 )第四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1.1 吸氣流速的波型(類型) 流速流速圖2. VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Acce

3、lerating=遞增波Sine=正弦波吸氣呼氣 時間第五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1.2 AutoFlow(自動控制吸氣流速波) 圖3. AutoFlow吸氣流速是VCV中吸氣流速的一種新的功能, 根據(jù)當前的肺順應性和系統(tǒng)阻力及設置的潮氣量而自動控制吸氣峰流速(采用遞減波形),在剩余的吸氣時間內以最低的氣道壓力完成潮氣量的輸送, 當阻力或順應性發(fā)生改變時, 每次供氣時的氣道壓力變化幅度在+3-3cmH2O, 不超過報警壓力高限 -5cmH2O, 并允許在平臺期內可自主呼吸, 適用于各種VCV和PCV所衍生的各種通氣模式.第六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2 呼

4、氣流速波形吸氣流速時間(sec)呼氣流速第七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3 流速波形(F-T curve)的臨床應用2.3.1 吸氣流速曲線分析-鑒別呼吸類型(圖5) 左側為VCV的強制通氣, 吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波 中圖為自主呼吸的正弦波, 是由于吸、呼氣峰流速比機械通氣的正弦波均小得多, 且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型.右側圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值 第八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.2 在定容型通氣中識別所選擇的吸氣流速波型圖6 以VCV為基礎的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基

5、本淘汰). 而呼氣波形形狀基本類同. 本圖顯示了吸氣相的三種波形. 在定壓型通氣(PCV)中目前均采用遞減波!方波遞減波吸氣呼氣正弦波第九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.3 判斷指令通氣過程中有無自主呼吸 圖7中A為指令通氣吸氣流速波, B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸, 在吸氣流速波出現(xiàn)切跡, C為人機不同步而使潮氣量減少, 在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結束時出現(xiàn)自主呼吸, 而使呼氣流速減少.第十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.4 吸氣時間不足的曲線(圖8) 左側在設置的吸氣過程內吸氣流速未降至0, 說明吸氣時間不足, 圖內虛線的呼氣流速開始說明

6、吸氣流速巳降至0吸氣時間足夠,在降至0后持續(xù)一短時間在VCV中是吸氣后摒氣時間. 右側圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時間: 圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長, (注意PCV無吸氣后摒氣時間). (B)的吸氣末流速未降至0,說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標(下述), 只有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.第十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.5 從吸氣流速檢查有泄漏(圖9)當呼吸回路中存在泄漏,(如氣管插管氣束泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離

7、(即圖中虛形部分)為實際泄漏速度, 此時宜適當加大流量觸發(fā)值以補償泄漏量(升/分)第十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.6 根據(jù)吸氣流速調節(jié)呼氣靈敏度(Esens) 見圖10 自主呼吸時當吸氣流速降至原峰流速25%或實際吸氣流速降至5升/分時, 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. 此流速的臨界值即呼氣靈敏度. 以往此臨界值由廠方固定, 操作者不能調節(jié)(圖10左側), 現(xiàn)在有的呼吸機呼氣靈敏度可供用戶調節(jié)(圖10右側). 右側圖A因回路存在泄漏或預設的Esens過低, 以致呼吸機持續(xù)送氣, 導致吸氣時間過長. B適當?shù)貙sens調高及時切換為呼氣, 但過高的Esens使切換呼氣過早

8、, 無法滿足吸氣的需要. 故在PSV中Esens需和壓力上升時間根據(jù)波形結合一起來調節(jié).第十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.4 呼氣流速波形的臨床意義 2.4.1 初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣(圖11)圖11左側圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時間稍短, 實線反映呼氣阻力增加, 呼氣時延長. 右側圖虛線反映是自然的被動呼氣, 而實線反映患者主動用力呼氣, 單純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質. 尚需結合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質.第十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.4.2 判斷有無Auto-PEEP的存在(圖12) 吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在

9、下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回復到0位, 說明有Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一, B呼氣末流速最高,依次為A,C. 在實測Auto-PEEP壓力也高低不一.Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上), 呼氣時間設置不適當, 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出, 使氣體阻滯在肺泡內產生正壓所致. 第十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月2.4.3評估支氣管擴張劑的療效(圖13)圖13中支氣管擴張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, A代表呼出氣的峰流速, B代表從峰流速

10、回復到0位的時間. 圖右側治療后呼氣峰流速A增加, 有效呼出時間B縮短, 說明用藥后支氣管情況改善.第十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.1 VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve) (圖14) 一個呼吸周期由吸氣和呼氣所組成, 這兩時期均包含有流速相和無流速相. 在VCV中吸氣期無流速相是無氣體進入肺內(即吸氣后摒氣期), PCV的吸氣期始終是有流速相期(無吸氣后摒氣). 壓力-時間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化(圖14), 縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1 cmH2O=0.981 mbar), 橫軸是時間以秒(sec)為單位, 第十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2

11、022年6月3.1.1平均氣道壓(mean Paw 或Pmean)( 圖15) 平均氣道壓是通過壓力曲線下的區(qū)域面積計算而得, 直接受吸氣時間影響. 圖15中虛點面積在特定的時間間隔上所計算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓. 它在正壓通氣時與肺泡充盈效果(即氣體交換)和心臟灌注效果相關, 氣道峰壓, PEEP和吸/呼比均影響它的升降. A-B為吸氣時間, B-C為呼氣時間, PIP=吸氣峰壓, Baseline=呼吸基線(=0或PEEP). 一般平均氣道壓=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.第十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.2 PCV的壓力-時間曲線(圖16) 與VC

12、V壓力-時間曲線不同, 氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設置的水平呈平臺樣式, 并在呼吸機設定的吸氣時間內保持恒定. 在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復至基線壓力水平, 本圖基線壓力為5 cmH2O是醫(yī)源性PEEP. 呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預置水平. 第十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.2.1 壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)壓力上升時間是在吸氣時間內使設定的氣道壓力達到目標所需的時間, 事實上是調節(jié)呼吸機吸氣流速大小, 使達到目標時間縮短或延長. a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時間, 快慢不一. 調節(jié)上升時間即是調節(jié)呼吸機吸氣流速的增加

13、或減少, a,b,c流速高低不一, 壓力上升時間快慢也不一, 吸氣流速越大, 壓力達標時間越短(上圖). 反之亦然.第二十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.1a 識別呼吸類型(圖18) 基線壓力未回復到0, 均使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機是使用了壓力觸發(fā), 若使用了流量觸發(fā), 則不論是CMV或AMV, 在基線壓力均無向下折返小波(A點處)! 左側圖在基線壓力均無向下折返小波(A), 呼吸機完全控制患者呼吸, 此為CMV模式. 右側在吸氣開始均有向下折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼吸機且達到觸發(fā)閾使呼吸機進行了一次輔助通氣, 此為AMV模式.第二十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月 3.3.1.b 自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣(PSV/ASB) 圖19. 圖19均為自主呼吸使用了PEEP, 在A處曲線在基線處向下折返代表負壓吸氣, 而B處曲線向上折返代表正壓呼氣, 此即是自主呼吸, 若基線壓力大于0則稱之為CPAP.右側圖吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升, 此非輔助呼吸(AMV)而是壓力支持通氣, 原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別, 出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長 (并非是PCV的AMV), 而最右側壓力波無平臺是由于吸氣時間短. 注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎上才可有壓力支持, 而自主呼吸的吸氣時間并非恒定不變,

15、因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度.第二十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.1c 同步間歇指令通氣(SIMV) 圖20. 圖20中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗, 通常占每個呼吸周期時間的25-60%. 在觸發(fā)窗期間內自主呼吸達到觸發(fā)靈敏度, 呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時, 在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣. 此后在呼吸周期的剩余時間內允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣, 但可給予一次PS(需預設). 圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消

16、逝, 圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓, 但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣. 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內自主呼吸力達到觸發(fā)閾呼吸機給予一次同步指令通氣. 第二十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.1d 雙水平正壓通氣(BIPAP) 圖21BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼吸. 圖21左側是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持. 高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當于PEEP, Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti), Tl

17、ow相當于呼吸機的呼氣時間(Te), 呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.第二十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.1e BIPAP和VCV在壓力-時間曲線上差別圖22圖22 BIPAP與VCV在壓力的差別圖23 高,低壓互相轉換時與自主呼吸的同步第二十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.1f BIPAP衍生的其他形式BIPAP 圖24 CMV/AMV-BIPAP 圖25 SIMV-BIPAP 圖26 APRV 圖27 CPAP 第二十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.2 評估吸氣觸發(fā)閾是否適當(見圖28) 壓力觸發(fā)閾=PEEPTrig.(Se

18、ns.)cmH2O, 圖28中PEEP=0 壓力觸發(fā)值為負值, 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負值但未達到觸發(fā)閾(虛線), 故和均為自主呼吸, 吸氣負壓未觸發(fā)呼吸機進行輔助正壓呼吸, 但是患者未觸發(fā)呼吸機是一次指令呼吸. 壓 力 第二十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.3 評估吸氣時的作功大小(圖29)吸氣負壓小,持續(xù)時間短.觸發(fā)閾小作功亦小吸氣負壓大,持續(xù)時間長作功亦大 吸氣負壓大,持續(xù)時間長,觸發(fā)閾大作功亦大第二十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.4 在VCV中根據(jù)壓力曲線調節(jié)峰流速(即調整吸/呼比) (圖30) 圖30中是VCV通氣時,在A處因吸氣流速設置太低, 壓

19、力上升速度緩慢, 吸氣時間稍長(注意:VCV時不能直接調整壓力上升時間), 而B處因設置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖, 且吸氣時間也稍短. 結合流速曲線適當調節(jié)峰流速即可.第二十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.5 評估整個呼吸時相(圖31) 圖31 顯示不同的呼吸時間, A-B為吸氣時間; B-C是呼氣時間. 此處呼氣時間足夠, 不會引起氣體阻滯在肺泡內導致內源性PEEP. 但在D點因呼氣時間不足, 壓力下降未達到基線處, 說明有內源性PEEP存在. 這種情況多見于反比通氣或人機對抗.第三十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.6 評估平臺壓(圖32)

20、在PCV或PSV時, 若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力, 如圖32 A處顯示PCV的吸氣時間巳消逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排除壓力上升時間太長因素), 說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時檢查流速曲線查明原因). 有的呼吸機因原設計的最大吸氣峰流 第三十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月3.3.7 呼吸機持續(xù)氣流減少患者呼吸作功 (圖33)呼吸機提供的持續(xù)氣流增加時, Paw在自主呼吸中基線下負壓是減少的,呼氣壓力增加. 有效地使用持續(xù)流速使吸氣作功最小,而在呼氣壓力并無過份增加, 在本例20升/分持續(xù)氣流時, 在吸氣作功最小, 增至30LPM則呼氣作功明顯增加., 圖中的病人

21、呼吸流速和潮氣量均無變化.第三十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.1 容積-時間曲線的分析(圖34)容積是單位時間內積分而測定的, 是氣體以升為單位的量, A上升肢為吸入潮氣量, B下降肢為呼出潮氣量. I- Time=吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間, E-Time=呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這段時間. 一般說容積-時間曲線需與其他曲線結合一起分析更有意義.第三十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月圖35 因方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別 第三十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月4.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線(圖36)圖36所示呼

22、氣末曲線不能回復到基線0, (A)處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍仃頓繼續(xù)呼出(較少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若是氣體阻滯同時在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知悉. 若是泄漏如圖36所示為呼氣阻滯. 若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少. 第三十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月4.2.2呼氣時間不足導致氣阻滯(圖37)足夠的呼氣時間,無氣體阻滯足夠的呼氣時間,無氣體阻滯增加平臺時間未相應增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見 圖37 呼氣時間不足在容積-時間曲線上表現(xiàn)呼氣時間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結未緊跟為下一次吸氣. 見圖右側.第三十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)

23、作于2022年6月5.1 壓力-容積環(huán)(P-V loop) 圖38 橫鈾為壓力有正壓(機械通氣)、負壓(自主呼吸)之分, 縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為 升/次. A代表吸氣過程從0(或PEEP) 起始上升至預設的吸氣峰壓(PCV)或預設的潮氣量(VCV) 后即切換為呼氣. B代表呼氣過程, 呼氣結束理論上應回復至起始點0(或PEEP), 但實際上偏離0點, 若使用PEEP如5 cmH2O則以正壓5 cmH2O為起始和回復點(即縱軸右移至5cmH2O). 此環(huán)說明壓力與容積的關系. =PEEP, =氣道峰壓, =平臺壓, =潮氣量.AB 1 2 3 4第三十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于202

24、2年6月5.1.1 氣道阻力和插管內徑對P-V環(huán)的影響(圖39)呼吸機端的壓力(通常以Paw表示)增加有三種因素 (1) 因插管內徑小于總氣管內徑 阻力必然增加如圖38中表示隆突壓的增減與插管內徑有關. (2)由于氣道本身病變阻力增加(虛線部分)故隆突壓增加, 以致呼吸機端壓力也增加, (3) 吸氣流速的大小(另見圖40). P-V環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加.第三十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.1.2 吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響(圖40)同一容積由于氣道阻力增加, 要求吸氣流速增加, 以致氣道壓力也增加, 吸氣上升肢右移. 反之亦然.第三十九張，PPT共

25、一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.1.3 流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán) 圖41VCV時, P-V環(huán)呈逆時鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速(方波)耒充氣, 呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預設潮氣量(即氣道峰壓), 至吸氣末肺內壓力達到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺壓. 然后開始呼氣回復至基線壓力(0或PEEP).第四十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.1.4 遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV) 圖42 吸氣開始壓力迅速增至氣道峰壓水平并在吸氣相保持恒定, 呼氣起始壓力快速下降至起始點, 環(huán)的形態(tài)似方盒狀. P-V環(huán)受吸，呼氣流速, Vt, 頻率和患者肌松狀態(tài), 系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化

26、的影響, 可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察. P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動態(tài)順應性. (A至B的虛線即斜率)第四十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.1 測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP(圖43) VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設置最佳PEEP和設定避免氣壓傷或高容積傷, 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮氣量為0.8升/次. 發(fā)現(xiàn)A點(即笫一拐點LIP)呈似平坦狀, 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內源性PEEP(PEEPi), 在A點處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值. 然后觀察B點(即笫二拐點UIP), 在此點壓

27、力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過度擴張點, 故各通氣參數(shù)應選擇低于B點(UIP)時的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù). 第四十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.2a自主呼吸(圖44)自主呼吸, 吸氣時是負壓達到吸入潮氣量時即轉換為呼氣, 呼氣時為正壓,直至呼氣完畢壓力回復至0. P-V環(huán)呈順時鐘方向.第四十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.2b 輔助呼吸(AMV)的P-V環(huán)(圖45)圖45顯示的是自主呼吸負壓觸發(fā)(縱軸左側為負壓), 然后呼吸機給予一次正壓通氣達到目標后(壓力或潮氣量), 即轉換為呼氣回復至0. 縱軸左側的吸氣啟動這部分面積相當觸發(fā)吸氣所作之功,

28、 左小三角區(qū)及上升肢上內區(qū)為吸氣相, 吸氣相面積代表克服氣道阻力之功, 圖中大三角形區(qū)為呼氣相, 呼氣相面積代表克服順應性所作之功.第四十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.3 順應性改變的P-V環(huán) (圖46)上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應性的變化, 圖中實線的P-V環(huán)向橫軸傾斜說明順應性降低(呼吸機設置不變), 在VCV中增加了平坦部分, 虛線部分向縱軸偏斜說明順應性增加, 因為容積未變但壓力有所減少.第四十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.4 阻力改變時的P-V環(huán) (圖47)流速恒定的通氣在設置不變情況下, 若阻力改變, P-V環(huán)右側肢(即上升肢)徒直度不變

29、, 而吸氣肢呈水平移位,向右移位即阻力增加, 向左移位即阻力降低.第四十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.5 P-V環(huán)反映肺過復膨張部分(圖48) 流速恒定的通氣, P-V環(huán)右側肢在上部變?yōu)槠教? 即壓力之增加潮氣量未引起相應的增加(此轉折點即第二拐點), 此即提示肺某些區(qū)域有過度膨張.第四十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.6 插管內徑對P-V環(huán)的影響 (圖49)插管內經8mm的P-V環(huán)小于內徑6.5mm是由于阻力減低作功小所致, 實線的P-V環(huán)是由于使用了呼吸機(CMV)克服阻力故P-V環(huán)無變化.第四十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.7 自

30、主呼吸用PS插管頂端、末端的作用(圖50) 在自主呼吸基礎上(CPAP)使用PS即是克服插管阻力減少作功, 假如CPAP的P-V環(huán)其吸氣肢位于設置的CPAP縱軸處, 說明管子的阻力巳完全補償, 若在CPAP線的右側, 說明PS的補償正好在管子阻力之上或超過. 說明有氣管病理性阻力, 補償?shù)氖窃谙潞粑赖淖枇? 第四十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.8 根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應性(圖51)P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側圖向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸, 說明順應性下降, 需要更大的壓力才能將預置潮氣量充滿肺. 第五十張，PPT共一百頁，

31、創(chuàng)作于2022年6月5.2.9 單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸(圖52) 1.為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側通氣, P-V環(huán)偏向橫軸. 2.為經糾正后即偏向縱軸.第五十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.10 呼吸機流速設置不夠的P-V環(huán)(53)病人自主呼吸(在縱軸左側負壓啟動),其吸氣流速大于呼吸機設置的流速, 提示有人機對抗, 說明患者吸氣有力, 多見于麻醉結束或鎮(zhèn)靜劑巳無效. 在一般通氣過程中需立即調整吸氣流速.第五十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.11 肌肉松弘不足的P-V環(huán)(圖54) 在肌松劑效果巳消失或麻醉結束時可見及吸氣肢在上升過

32、程中有短暫氣道壓力下降(潮氣量仍增加)而呈S型, 這是患者自主呼吸橫膈活動所致.第五十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.12 Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V環(huán)(圖55)Sigh呼吸習慣是Vt2, 容積增加一倍, 但氣道壓力呈指數(shù)樣增加, 易導致高氣道壓力. 另外因疾病所致的阻力增加亦可產生類似的環(huán).第五十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.13 增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(圖56)虛線圖為PEEP=0時P-V環(huán), 左側圖PEEP=4 cmH2O時P-V環(huán), 監(jiān)測參數(shù)請?zhí)貏e注意順應性(Compl)和氣道阻力(Raw). 右側圖為PEEP增至8 cmH2O,

33、 順應性增加,阻力減低. 注意與左圖比較P-V環(huán)的第一拐點右移而消失說明陷閉的細小支氣管,肺泡巳開放, 而笫二拐點也消失說明肺無過度充氣.第五十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月同一病例當PEEP增至15 cmH2O時 同一病例當PEEP增至15 cmH2O時順應性無進一步改善, 潮氣量亦未增加,而氣道阻力即增至18 cmH2O/L/S, P-V環(huán)結合其他參數(shù)監(jiān)測是選擇最佳PEEP理想工具. 第五十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.14 嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán)(圖57) 肺氣腫患者因彈性纖維的喪失, 故肺是高順從性的, 且阻力增加, P-V環(huán)有點類似PC

34、V時的P-V環(huán), 即使在VCV時肺氣腫患者也會出現(xiàn)這種形式的環(huán), 因此一般PEEP以不大于6-8 cmH2O為宜.第五十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.15 中等氣管痙攣的P-V環(huán)(圖58)氣管痙攣在不同場所其嚴重程度也不一, 在急診室丶ICU丶手術室均可遇及這類問題, 甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生, 治療前后通過P-V或F-V環(huán)前后對比可立即評估療效. 圖57中為治療前氣管痙攣, 為治療后P-V環(huán)偏向縱軸第五十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.2.16 腹腔鏡手術時P-V和F-V環(huán)(圖59)圖59中為手術前為手術時注入CO2過程中, 左為P-V環(huán), 右為F

35、-V環(huán). 腹腔鏡手術時由于CO2的注入會增加腹腔內壓力, 以致順應性下降,氣流阻力增加. 輸送相同的潮氣量需要稍高的吸氣壓力. 在本例中P-V環(huán)明顯偏向橫軸, 而在F-V環(huán)中的峰流速也明顯增加是由于氣流阻力增加所致.P-V Loop 呼氣 F-V 吸氣 第五十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.2.17 左側臥位所致左上葉肺的P-V環(huán)(圖60)病人在左側臥位時不慎插管滑入左總支氣管, 氣囊將左上葉開口堵塞, 為堵塞后P-V環(huán). 吸氣上升肢向右水平移位. 為經纖支鏡檢查糾正了插管位置的P-V環(huán), 吸氣上升肢呈水平左移.第六十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.3 流速-容積曲線

36、(F-V curve) 流速-容積曲線(F-V曲線)也可獲得氣道阻力的信息, 主要用于機械通氣病人支氣管擴大劑的療效考核. 縱軸是吸氣和呼氣時流速, 橫鈾是容積, 橫軸上為吸氣, 橫軸下為呼氣(見圖61). 也有以橫軸以上為呼氣,橫軸下為吸氣(視各廠軟件而定). 第六十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月圖62 流速-容積曲線(環(huán)) 圖62 吸氣、呼氣形態(tài)基本類同, 關鍵是呼氣峰流速的大小及某回復至0的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀, 凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞.第六十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.3.1方波和遞減波的流速-容積曲線(圖63)左側為VCV的吸氣流速選方形波, 流

37、速在吸氣開始快速增至設置值并保持恒定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時流速最大, 隨后逐步降至基線0點處. 右側為吸氣流速為遞減形, 與方形波差別在于吸氣開始快速升至設置值, 在吸氣結速時流速降至為0, 呼氣流速無差別.第六十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.3.1 考核支氣管擴張劑的療效(圖64)左側為正常的F-V環(huán), 中間圖呼氣峰流速降低, 呼氣曲線呈凹陷.提示小氣道有阻塞或治療后效果不佳, 右側圖經治療后呼氣峰流速增加, 呼氣曲線由凹陷轉為平坦說明療效好. 正常治療前 治療后第六十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.3.2 VCV/PCV的F-V環(huán)(圖65)1.為吸

38、氣流速恒定的方型波(虛線), 為VCV的F-V環(huán)2.為吸氣流速呈遞減型為PCV的F-V環(huán)(實線) 與圖63相同, 不同處只是橫軸上丶下代表吸氣或呼氣之不同.第六十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月圖66 呼氣肢呈嚴重凹陷狀說明氣道阻塞嚴重 此病例為嚴重肺氣腫. 使用支氣管擴張劑呼氣肢可稍好轉(即凹陷不很深).吸氣呼氣第六十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.3.4 肥胖病人的F-V環(huán) 肥胖病人因胸壁過多脂肪和腹內壓的增加, 導致肺容積減少順應性降低,阻力增加. F-V環(huán)的特點為峰流速低, 呼氣時間長, 但呼氣下降肢未呈凹陷狀.第六十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5

39、.3.4 F-V曲線反映有PEEPi(圖68)F-V曲線的呼氣肢在呼氣末突然垂直回復0,說明有PEEPi存在呼氣末流速未回復到0呼氣 呼氣第六十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月5.3.5 F-V曲線呼氣末未封閉(圖69) F-V曲線呼氣末呼氣肢容積未回復0, 呈開環(huán)狀說明呼氣末有漏氣 呼氣呼氣第六十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.3.6 F-V曲線提示氣管插管扭曲(70) 為正常情況為氣管插管扭曲所引起低流速丶低容積環(huán), 這種情況結合P-V環(huán)一起監(jiān)測可看到高峰壓, 低潮氣量(指比預置的),低順應性和高阻力.第七十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.4 壓力-

40、流速環(huán)(P-FLOW環(huán)) 圖71 壓力-流速環(huán)(P-VLoop)說明流速與壓力關系. 縱軸為流速, 橫軸之上為吸氣,以下為呼氣, 橫軸為壓力有正、負壓之分, 負壓代表吸氣負壓, 正壓代表正壓通氣. 通氣壓力-流速環(huán)可了解患者和呼吸機各自工作情況, 作功大小, 人機協(xié)調情沅, 尤其對PPS更有助益. 圖右側為CMV, 中間為AMV, 左測為自主呼吸.第七十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.綜合曲線的觀察第七十二張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.1 CMV(IPPV) 模式的波形(圖72)CMV是呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù)), 呼吸所作功全由呼吸機承擔.

41、在壓力曲線橫軸上未見有向下折返的負壓波, 本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺時間, 在壓力峰壓后和容積曲線上均未出現(xiàn)平臺, 吸氣流速回復到0后無持續(xù)0的時間. CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑.第七十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.2 AMV(IPPVassist) 模式的波形(圖73) AMV是患者通過自主呼吸以負壓或流量方式耒觸發(fā)呼吸機按各參數(shù)預置值耒輸送氣體. 本圖在壓力曲線上有向下折返的小負壓波, 其他與CMV通氣波形無差別. 觸發(fā)閾不能太小以免發(fā)生誤觸發(fā). 第七十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.1.3 VCV時流速在吸/呼比和充氣峰壓的波形(圖

42、74) 圖中潮氣量恒定, 因吸氣峰流速的改變而使吸/呼比和氣道峰壓也隨之發(fā)生改變, 流速越大氣道峰壓也越大, 吸氣時間減少. 與左側比較, 中間流速最大吸氣時間短,氣道峰壓亦最大, 吸/呼比=1:4. 右側最小吸/呼比=1:1第七十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.4嘆息呼吸(sigh)引起Paw呈指數(shù)上升(圖75) 圖75說明當嘆息呼吸時(sigh), 在一個系統(tǒng)順應性減退的肺內, 潮氣量增加50-100%后氣道壓呈指數(shù)增加, 故在設置Sigh的潮氣量時要考慮到氣道峰壓在當時增加的程度. 第七十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.5間歇性增加PEEP時波形(圖7

43、6)間歇性PEEP相當于sigh功能, 但無sigh啟動時Paw峰壓過沖增加現(xiàn)象, 是在原有PEEP基礎上每隔三分鐘有兩次PEEP的值額外增加(預置), 其優(yōu)點是Paw峰壓完全可控制, 因在原PEEP上間歇性地增加了PEEP值, 如此在稍長時間內增加壓力有利于打開慢(即高的)時間常數(shù)肺泡和氣體分佈.第七十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.6 氣體陷閉(阻滯)的波形(圖77)本圖VCV,左側呼氣時間足夠, 在三種曲線均無阻滯跡象, 在右側由于增加了平臺時間使吸氣時間延長, 在呼氣流速突然下降至0, 呼氣時間縮短引起了氣體阻滯(陷閉), 由于氣體阻滯在肺泡內引起肺泡壓和氣道壓力均增

44、加. 此情況在反比通氣(IRV)更多見.第七十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.6a 氣體陷閉導致基線壓力的上升(圖78) 過短的呼氣時間導致基線壓力的上升,有的呼吸機在下一次吸氣前為使呼吸基線壓力恢復正常水平而出現(xiàn)一次較長的呼氣時間, 呼出氣量超過本次吸入氣量, 此增加的容積即是氣體陷閉氣量. 見第三個波形.第七十九張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.7間歇指令通氣(IMV)通氣波形(圖79)IMV是呼吸機以預設頻率輸送預置潮氣量, 兩次機械呼吸周期之間允許患者自主呼吸. 指令通氣頻率增加或減少決定于患者自主呼吸力的大小.自主呼吸 第八十張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于

45、2022年6月6.1.8 同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形(圖80)SIMV是在IMV基礎上的改進, 在SIMV的觸發(fā)窗內指令通氣與患者的自主呼吸同步, 指令通氣各參數(shù)是預置的, 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS). 觸發(fā)窗期若無自主呼吸, 呼吸機即自動給予一次指令通氣. 第八十一張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.1.9壓力限制通氣(PLV)的波形(圖81) 與PCV不同, PLV是壓力限制容積切換, 壓力限制以平臺壓+3cmH2O為佳, 當吸氣壓達到設置的壓力限制值, 呼吸機自動減慢吸氣流速, 在預設的吸氣時間內輸送剩余的潮氣量. PLV尚需預設平臺時間.第八十二

46、張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.1.10 每分鐘最小通氣量(MMV)的通氣波形(圖82)MMV多數(shù)用于自主呼吸基礎上, 只要患者每分鐘呼出通氣量小于預設的每分鐘最小通氣量, 呼吸機自動增加呼吸次數(shù)以達到MMV目標. 圖中最初三次自主呼吸的潮氣量在下降, 次數(shù)有增如趨勢. 在處呼吸機自動輸送二次時間切換的機械呼吸. 在處患者自主呼吸有力啟動了一次輔助呼吸, 在此點上平均每分鐘呼出氣量巳超過MMV, 故對下一次患者有力吸氣, 呼吸機未作出響應. 第八十三張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.2.1 PC-CMV/AMV通氣波形(圖83)氣道壓力波形均呈平臺形, 而流速均為遞減形為

47、指令通氣為吸氣觸發(fā).第八十四張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.2.2 PC-SIMV通氣波形(圖84)壓力呈平臺形, 流速為遞減波, 指令通氣之間有自主呼吸.第八十五張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月6.2.3 反比通氣(IRV):VCV與PCV的差別. (圖85) A為VCV, 壓力曲線有峰壓和平臺壓(須有摒氣時間), 流速可以是方波,遞減波或正弦波. B為PCV壓力波均呈平臺形, 流速為遞減波. 圖85中吸氣時間大于呼氣時間此即為IRV. 注意IRV易發(fā)生Auto-PEEP或每分鐘通氣量不足.第八十六張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.2.4 壓力支持(PSV)(圖86)圖86 對自主吸氣能力強的患者結合病情可給予較高的起始流速使達標時間短,而整個吸氣時間不變, 但潮氣量即增加.第八十七張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月圖87 對自主呼吸能力較弱者 對自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速, 事實上使達標時間和整個吸氣時間均稍增加, 結果使潮氣量增加.第八十八張，PPT共一百頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.2.4a CPAP+PS的通氣波形(圖88) 在同等預設PS水平情況下,為順應性下降, 吸氣流速和潮氣量均下降. 為患者吸氣力增加, 吸氣流速