預防接種工作單位資質申請表_第1頁
預防接種工作單位資質申請表_第2頁
預防接種工作單位資質申請表_第3頁
預防接種工作單位資質申請表_第4頁
預防接種工作單位資質申請表_第5頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、附件1:衛健中字（）第號預防接種工作單位資質申請表申請單位名稱（公章）：法定代表人:填表日期:填寫說明1 、本申請表由申請預防接種工作資質的機構填寫，填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以無 ” 字填寫，并用 A4 紙打印。2、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、呈報申請表時，須同時提交相關材料。4、申請資料一式三份（原件一份、復印件一份、電子版一份）。預防接種工作單位資質申請表醫療機 構名稱法定 代表人地址電話聯系人電話房屋總預防接種區域使用面 積機構 總人數從事預防接種工作 人員數申請許 可項目1、國家規定一類疫苗接種。2、二類疫苗接種。提交 資料口 1.醫療機構執業許可證（復印

2、件）2.專業技術人員一覽表及其任職資格證書復印件3.儀器設備一覽表口 4.預防接種門診平面圖。中報單位保證書本單位保證：本申請表中所申報的內容及所附資料均真 實、合法、有效，符合國家有關規范、標準和規定。如后不 實之處，我單位愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的 切后果。法定代麥人償字）（公章）年 月日儀器設備一覽表設備儀器名稱型號生產 廠家設備編號數量備注普通冰箱低溫冰箱冷藏箱冷藏包冰排75%乙醇95%乙醇鐐子棉球杯尢菌十棉球或棉簽治療盤體溫表聽診器壓舌板血壓計1:1000腎上腺素注射器安全盒污物桶各型號注射器溫度計電腦（能上網）網絡紫外線燈申請人簽字（或蓋章）：衛生專業技術人員一覽表姓名性別年齡技術職稱技術職 稱證書執業資格 證書編號從事工作注：執業資格證書編號由申請人提供，并

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論