1、改革開放以來, 我國保險業(yè)保持了快速健康發(fā)展的良好勢頭 , 年均增長率在30 以上 , 成為國民經(jīng)濟中發(fā)展最快的行業(yè)之一。保險市場的快速發(fā)展使得保險資金運用的重要性日益突出。2005 年末 , 我國保險資金運用余額達1410011 億元 , 比年初增加332149億元 , 增長3082。其中 , 銀行存款為 516888 億元 , 占資金運用余額的 3666; 債券為 742455 億元 , 占資金運用余額的 5266; 證券投資基金為 110715 億元 , 占資金運用余額的 785; 股票為 15888 億元 , 占資金運用余額的 113; 其他投資為 21284 億元 , 占資金運用余額

2、的 151。2005年, 我國保險資金運用收益率達36, 比 2004年提高 07個百分點。保險資金運用及風(fēng)險管理已成為影響和推動保險市場健康發(fā)展的重要因素, 并成為保險業(yè)支持國民經(jīng)濟發(fā)展, 參與金融市場建設(shè)的重要途徑。保險資金運用的歷史沿革中國保險業(yè)資金運用是隨著中國保險業(yè)發(fā)展而發(fā)展的 , 大體經(jīng)歷了四個階段第一階段為單一投資階段 1980 年至 1987 年。保險業(yè)處于恢復(fù)時期 , 經(jīng)營主體多為綜合性保險公司 , 產(chǎn)壽險也尚未分業(yè)經(jīng)營 , 產(chǎn)險資產(chǎn)和壽險資產(chǎn)并沒有分開管理。此時保險資金投資形式單一, 基本上以銀行存款為主。第二階段為自由發(fā)展階段1987年至 1995年。盡管仍未實現(xiàn)產(chǎn)壽分業(yè)

3、經(jīng)營 , 但投資渠道卻大為放寬 , 保險資金全面介入房地產(chǎn)、有價證券、信托投資等領(lǐng)域。這一時期保險投資處于探索階段, 在經(jīng)驗缺乏、內(nèi)部風(fēng)險管理和外部監(jiān)管寬松的背景下 , 出現(xiàn)了很多不良資產(chǎn), 影響了保險業(yè)的償付能力 , 也直接促進其后保險法對保險投資的嚴(yán)格限制。第三階段為嚴(yán)格限制階段1995年至 2002 年。1995 年 10 月保險法的實施, 對保險公司的投資范圍進行了嚴(yán)格限制 , 加大了監(jiān)管力度, 保險資金運用步入規(guī)范發(fā)展的階段。這一時期原有的綜合性保險公司完成了產(chǎn)壽險分業(yè)經(jīng)營 , 資金進行了分賬管理, 壽險業(yè)管理的資產(chǎn)逐步超過產(chǎn)險業(yè), 成為保險投資的主導(dǎo)力量。盡管其間經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn), 自

4、 1998 年開始允許保險公司進入銀行間同業(yè)拆借市場、進行債券現(xiàn)券交易 ,1999 年 5月允許保險公司購買+以上的鐵路、電力等企業(yè)債券,10 月允許保險公司投資證券投資基金 , 但投資渠道狹窄的問題并沒有根本解決。加之管理經(jīng)驗不足和金融衍生工具的缺乏, 保險資產(chǎn)的規(guī)模矛盾和結(jié)構(gòu)矛盾日益突出。第四階段為專業(yè)經(jīng)營階段2002 年至今。隨著保險法修訂并實施, 投資范圍進一步放寬。2004 年 8 月 , 中國保監(jiān)會、中國人民銀行聯(lián)合發(fā)布保險外匯資金境外運用管理暫行辦法 , 允許保險外匯資金境外運用 ;2004 年 10月 , 中國保監(jiān)會、中國證監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布保險機構(gòu)投資者股票投資管理暫行辦法 , 允

5、許保險資金直接投資股票市場;2004 年, 國家允許保險公司投資銀行次級債和可轉(zhuǎn)換公司債券, 并將保險公司投資企業(yè)債的比例由 20 提高至 30。同時 , 保險公司和保監(jiān)會都非常重視資產(chǎn)管理的專業(yè)化。保監(jiān)會成立了專門的資金運用管理部 , 中國人壽等保險公司均成立了獨立的資產(chǎn)管理公司 , 保險業(yè)的資產(chǎn)管理進入了一個新的發(fā)展時期。保險公司資金運用中的風(fēng)險分析盡管我國保險資金運用工作在近幾年取得明顯成績, 由于起步較晚、 基礎(chǔ)較為薄弱 , 目前仍處于發(fā)展的初級階段, 無論與國際同行相比 , 還是與發(fā)展目標(biāo)相比 , 都存在較大的差距。無論從歷史還是現(xiàn)實看, 保險資金運用要實現(xiàn)又快又好發(fā)展, 必須準(zhǔn)確分

6、析和有效防范化解各類風(fēng)險。1、利率風(fēng)險利率風(fēng)險是指由于市場利率波動而造成的投資收益變動的風(fēng)險。目前 , 保險公司的投資組合中 ,90 以上的資金投向利率敏感性產(chǎn)品, 利率水平的變化對保險投資業(yè)務(wù)有重要影響。由于債券已實現(xiàn)充分市場交易 , 流動性很強 , 市場價格波動大, 其價值受升息影響也最大。利率風(fēng)險成為了固定收益證券特別是國債面臨的主要風(fēng)險。據(jù)估算 , 利率每上升1 個百分點 , 債市價格將下跌5-10 。而且 , 升息周期的縮短也使財政、銀行、企業(yè)等發(fā)債主體發(fā)行長期債券的意愿愈加減弱 , 市場上長期債券的供給會進一步減少 , 增加了保險資產(chǎn)負債匹配管理的難度2、信用風(fēng)險信用風(fēng)險是指證券發(fā)

7、行人在證券到期時無力還本付息而使投資者遭受損失的風(fēng)險。信用風(fēng)險主要受證券發(fā)行人的經(jīng)營能力、 盈利水平、 規(guī)模大小等因素的影響。一般而言 , 政府債券的信用風(fēng)險最小 , 其它依次是金融債券和企業(yè)債券 , 而投資回報率正好相反。隨著我國債券市場規(guī)模不斷擴大, 債券品種日益豐富 , 保險資金投資債券的比重也在不斷上升。2005 年末 , 我國 14 萬億的保險資金運用余額中 , 國債為 359176億元 , 占資金運用余額的 2547; 金融債券為 180604 億元 , 占資金運用余額的 1281; 企業(yè)債券為120605億元 , 占資金運用余額的 855; 次級債為 8207 億元 , 占資金運

8、用余額的582。其中 , 金融債券和企業(yè)債券的增幅大大高于國債的增幅。雖然增加持有金融債券和企業(yè)債券對改善保險業(yè)的投資效益有益 , 但在我國信用體系還不十分健全的情況下 , 保險業(yè)在增加金融債券和企業(yè)債券投資時, 更要關(guān)注信用風(fēng)險。3、匯率風(fēng)險在人保財險、中國人壽、平安保險等公司境外成功上市后 , 保險外匯資產(chǎn)已達100 億美元 , 成為保險資產(chǎn)的重要組成部分。在國際投資中 , 匯率變化將引起投資收益的變化。當(dāng)投資以外幣表示資產(chǎn)時 , 就要承擔(dān)匯率變動帶來的風(fēng)險。, 匯率的波動還會對保險上市公司資產(chǎn)帳面價值產(chǎn)生影響。由于記賬貨幣的原因?qū)е碌馁~面數(shù)據(jù)變動以不同幣種表示時可能是截然不同的 , 升值

9、可導(dǎo)致以人民幣計算的每股凈值小幅減少, 但同時也使以美元表示的每股凈資產(chǎn)、每股利潤以較高幅度上漲, 從而改善在海外上市中表現(xiàn)出的財務(wù)數(shù)據(jù)狀況。4、資產(chǎn)和負債不匹配的風(fēng)險保險業(yè)務(wù)是一種典型的現(xiàn)金流運作業(yè)務(wù) , 保險公司是資產(chǎn)和負債的集合體, 保險公司的資產(chǎn)和負債不匹配風(fēng)險 , 表現(xiàn)在某個時點資產(chǎn)的凈現(xiàn)金流與負債的凈現(xiàn)金流不匹配,從而導(dǎo)致保險公司的資產(chǎn)損失。保險公司資產(chǎn)和負債暫時的不匹配, 只會影響保險公司日常賠付、投資的減少和財務(wù)的穩(wěn)定性; 而長期的不匹配則會導(dǎo)致保險給付危機甚至可能導(dǎo)致保險公司破產(chǎn)。在壽險業(yè)中, 主要表現(xiàn)為市場上缺乏與壽險長期負債相對應(yīng)的長期資產(chǎn) , 導(dǎo)致壽險公司資產(chǎn)和負債失配

10、。在產(chǎn)險業(yè)中, 主要表現(xiàn)為公司為套取現(xiàn)金而急于拋售手中的資產(chǎn)產(chǎn)生流動性風(fēng)險。5、股票投資風(fēng)險2005 年 2 月 , 保險資金獲準(zhǔn)直接投資國內(nèi)股市場, 截至 2005年底 , 保險公司直接和間接投資股票額度達8456億元 ,占保險資金運用余額的 6。應(yīng)該看到 , 股票市場的高收益率與高風(fēng)險是對應(yīng)的 , 加之股票市場變化原因復(fù)雜且動蕩不定, 我們不能簡單的將保險公司資金直接入市與高回報等同起來, 因為股票投資的系統(tǒng)性風(fēng)險很高 , 投資收益率的波動也很大。建立健全保險資金運用管理制度保險資金規(guī)模的擴大、 投資渠道的增加、運作方式的改進, 以及保險資產(chǎn)管理面臨決定著新的環(huán)境、新的形勢, 進一步規(guī)范全

11、行業(yè)的政策執(zhí)行能力和投資運作行為 ,提高企業(yè)的盈利能力和防范風(fēng)險的能力 , 必須采用新的辦法 , 建立和完善新的制度。1、改進保險資金管理, 探索新的模式加快保險資產(chǎn)管理改革 , 大力推進資產(chǎn)運營的專業(yè)化 , 組建保險資產(chǎn)管理的專業(yè)化機構(gòu) , 打破原有的體制框架, 形成了新的管理和運營格局。目前、 保險資產(chǎn)管理由原來公司內(nèi)部的分工逐步變成公司外部的合作 , 保險公司和資產(chǎn)管理公司的關(guān)系已發(fā)生深刻變化。因此必須適應(yīng)新的形勢, 建立保險資金管理的基本框架, 確定委托人與受托人主要職責(zé), 明確當(dāng)事人之間的法律關(guān)系 , 建立相互協(xié)作、相互制衡的機制。保險公司作為委托人, 主要負責(zé)資產(chǎn)負債匹配管理, 確

12、定資產(chǎn)戰(zhàn)略配置 , 分析市場運行情況 , 選擇專業(yè)投資機構(gòu) , 督促投資機構(gòu)履行職責(zé)。資產(chǎn)管理公司作為受托人, 應(yīng)當(dāng)根據(jù)委托人的要求, 優(yōu)化投資組合 , 防范投資風(fēng)險, 有效地配置資產(chǎn) , 確保安全增值; 同時要按照委托合同規(guī)定 , 及時向委托人報告委托資金運行情況 , 主動接受委托人的監(jiān)督檢查 , 建立委托人、 受托人職責(zé)明晰、 分工合理的新的合作關(guān)系。通過這種集中統(tǒng)一和專業(yè)化管理, 做到保險業(yè)務(wù)和投資業(yè)務(wù)相分離 , 能夠形成投資操作、風(fēng)險評估和內(nèi)控監(jiān)督相互制約的管理機制 , 將有助于切實提高保險資金運用的安全性和收益率。改善資產(chǎn)管理公司治理, 搭建新的運作平臺完善公司法人治理結(jié)構(gòu)是建立現(xiàn)代

13、企業(yè)制度的核心。良好的公司法人治理結(jié)構(gòu) , 越來越被國際資本市場和全球投資人看作是改善經(jīng)營業(yè)績、提高投資回報的一個重點內(nèi)容。毫無疑問 , 完善公司治理是增強保險資金運用行業(yè)和資產(chǎn)管理公司競爭能力的重要途徑。實現(xiàn)保險資產(chǎn)管理的規(guī)范化 , 規(guī)范資產(chǎn)管理公司的運作行為 , 基礎(chǔ)和關(guān)鍵都公司治理。保險資產(chǎn)管理公司建立不久, 公司治理結(jié)構(gòu)不夠完善 , 服務(wù)理念、管理體制和運作機制等方面存在不少問題 , 已經(jīng)成為影響保險資產(chǎn)管理公司提高競爭能力的重要因素。保險資產(chǎn)公司作為受托人, 應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī), 加強公司治理 , 明確股東大會、 董事會、 監(jiān)事會和管理層的職責(zé), 以優(yōu)化股權(quán)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ), 以加強董事

14、會建設(shè)為核心, 以形成內(nèi)部制衡機制為主要內(nèi)容,從保險資產(chǎn)公司專業(yè)機構(gòu)的特點出發(fā) , 搭建有效運營的組織構(gòu)架和運作平臺, 建立保險資產(chǎn)管理公司的現(xiàn)代企業(yè)制度。建立和完善科學(xué)的業(yè)績評價體系長期以來, 我國保險業(yè)投資缺乏科學(xué)的業(yè)績評價體系一是缺乏符合國際慣例的計算公式 ; 二是計算收益往往只考慮了當(dāng)期的利息收益, 而不包括資本增值收益和再投資收益 ; 三是計算業(yè)績只考慮回報, 不考慮資產(chǎn)風(fēng)險; 四是業(yè)績計算和考核以年度為單位, 不考慮資產(chǎn)與負債的匹配, 導(dǎo)致短期行為。保險行業(yè)需要針對上述問題和不足 , 建立合理的業(yè)績評價體系和有效的激勵機制, 防范化解資金運用中的各類風(fēng)險。4、加強投資人員管理, 增

15、加新的運作資源制度再好, 關(guān)鍵在于落實。建立和完善保險資產(chǎn)管理制度, 目的在于要按制度辦事, 用制度管人。積極參與金融市場改革 , 主動推進保險資產(chǎn)管理的市場化改革 ,建立市場化機制 , 提高市場競爭能力 , 一切在于人才。目前 , 保險資產(chǎn)管理的人才資源問題十分突出 , 需要在全行業(yè)實行開放的人力資源管理政策, 大力吸引高素質(zhì)的專業(yè)人才, 大力培養(yǎng)已有的專業(yè)人員 , 迅速提升整個行業(yè)的人員素質(zhì)和運作水平。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總

16、死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房(intensivecare unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)

17、M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。患者。 在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時

18、以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099X10 /減重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣; 入院48h內(nèi)肺

19、部病變擴大 50%; O尿（每日177 d mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 x 109L） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)

20、，或至少3 項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克

21、、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。 脾

22、切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%， 約 50%的病例

23、有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達4

24、0%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的1

25、2%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺

26、浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCB

27、PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。

28、此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價