1、候選主題降低醫院感染 漏報率提高醫務人員洗手依從性加強無菌物品合理放置 評價方法上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度鐘靜355555333李梅花353555131溫世萍333555333黃丹353555131許修平131555133肖秀梅331353131喻露楊133553131單項總分172719333531112113總分639945選定主題選定F主題選定 評價說明 分數 上級政策 可行性 迫切度 1 沒聽說過 不可行等等解決 3 偶爾告知 較可行下次解決 5 常常提醒 可行盡快解決F主題選定選題背景選題依據：依據醫務人員手衛生規范，降低醫院感染發生率。目標考核追蹤

2、指標：醫務人員手衛生依從性70%。等級醫院評審條款要求95.00%：(條款3.3.1.1),但根據醫院手衛生依從性現有問題，設定目標值為70%。定義 手衛生為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。 醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌或用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。對從事醫療工作的全體醫務人員（包括臨床、醫技、后勤總務、門急診）。手衛生依從性性差醫院感染發生率高影響社會與經濟效益手衛生依從率=指標計算公式 每月隨機跟隨臨床科室醫護人員工作過程，現場觀察工作人員在五個重要的手衛生時機，記錄醫護人員手衛生時機總次數，執行手衛生總次數。成立小

3、組職務姓名職稱/職務分 工組長鐘 靜院感科科長布置改進任務，主持小組會議，成果匯報，形成制定實施制度及流程,并與質管辦保持溝通副組長溫世萍王 磊護理部主任醫務科科長組員李梅花干事協調員，協助組長工作，負責各類培訓許修平護士長收集匯總資料并進行初步分析反饋給組長，參與改進措施喻露楊護士長黃 丹護士長肖秀梅護士長李燕萍護士長劉石寶藥械科科長汪興周檢驗科科長黃海紅總務科科長F發現問題手衛生調查資料數據收集 手衛生相關知識 知曉人數 抽查人數 知曉率手衛生的概念 142070%洗手分幾個步驟 2020100%穿脫隔離衣、手套后應洗手 122060%無菌操作前、后要洗手 102050%為患者喂食前后或清

4、理污物前后應洗手 152075%接觸不同患者應洗手 142070%接觸同一患者的不同部位應洗手 102050%正確洗手對控制醫院感染有何意義132065%正確洗手可同時保護患者和自己 162080%總知曉率69%現狀相關調查分析圖表3月抽查手衛生相關知識知曉率質量監控指標監控指標： 臨床領域 管理領域指標類別（等級醫院評審標準）指標收集人監控時間服務流程管理李梅花2015.3-2015.12指標名稱：手衛生依從性指標選擇理由通過提高手衛生依從性來降低醫院感染發生率指標類型結構 過程結果過程和結果資料收集方法：每月隨機對全院臨床、醫技工作人員的工作過程，現場觀察工作人員在五個重要的手衛生時機，記

5、錄醫護人員手衛生時機總次數，執行手衛生總次數。指標收集頻率：每天 每周 每月其他：目標值：依從率70%樣本量：醫護人員指標驗證人：李梅花監測范圍：醫技、臨床科室數據收集檢查表調查時間統計人李梅花發放調查表回收調查表序號調查項目手衛生次數手衛生時機次數1接觸患者前11202接觸患者后23603進行無菌操作及接觸清潔無菌物品前694接觸體液后455接觸周圍環境及物品后2641手衛生依從性 46.9%原因分析五個指征不明確改進措施加強培訓學習，提高手衛生意識。手衛生依從性調查表收集表與追蹤表質量監控指標收集表指標名稱監測值指標值收集人依從率李梅花指標分類指標名稱目標值分析頻率負責人3月4月5月提高手

6、衛生依從性依從率月李梅花31.058.451.3質量監測指標追蹤表現狀與目標46.9%70%現狀目標值醫 務 人 員 洗 手 依 從 性 差 分 析 ！醫院洗手設施太少且老化管理者重視度不夠科室消耗過大虛于表面意識不到洗手的重要性工作因素兄弟科室計劃外過多使用洗手液及消毒凝膠價格高昂病房樓老舊設施跟不上領導應轉變觀念，大力支持洗手配套設施質量問題頻發領導在時一個樣，不在時另一個樣，自欺欺人保護自己的意識強于保護患者認為戴手套可代替洗手覺得自己的手干凈病人周轉快，人員配比不夠，超負荷、快節奏的工作，沒有時間徹底手衛生消毒，從而導致手衛生不規范合格紙巾放置不及時未配備干手物品自身懶散，衛生意識差，

7、怕洗手過多傷害手部皮膚洗手池離病人太遠洗手液、消毒凝膠節約使用消毒凝膠一次使用量過少科室團隊影響力高職位、高職稱的護士不規范洗手影響低年資的護士洗手依從性宣傳、學習不到位手衛生宣傳僅限于口頭及七步洗手法圖片自身原因科室醫院個人宣傳根本問題探索問題問題所在表面現象Source : Arthur D.Little這不是一個人的問題，也不是一個科室的問題，而是一個共性問題！ 四 現狀把握 冰山圖意識不到洗手的重要性！宣傳不到位，洗手意識差，沒有養成習慣！接觸病人及其周圍環境后未洗手！手衛生執行率計劃實施前 柏拉圖雙擊添加標題文字維護科室溫馨氣氛，做好工作人員心理護理，避免消極怠工。 內在因素單擊此處

8、添加段落文字內容。制定一定獎罰、自查制度，相互監督。 定期培訓新近人員，以師之名，以身作則，養成良好行為習慣。 依附管理，把手衛生規范、放在安全管理中重點實施。勤與病人、家屬溝通,以己度人,從內心為病人考慮.自覺為病人及自己的健康負責. 不定期抽查,及時糾正，適時給與表揚及獎勵。 完善管理制度 重在長期堅持個人思想問題對策擬定與分析 內在因素雙擊添加標題文字與感染科相結合加大手衛生宣傳力度，定期開展全員培訓。 外在因素美化洗手池周邊環境減少不相關人員進出病房次數。 增添快速消毒凝膠，及時補充。每班交接物品時檢查洗手設施是否處于使用狀態 。 制作并及時更換手衛生相關知識宣傳欄內容，設置洗手警示標

9、志，核算每月洗手液使用情況。 提倡合理節約，從他處開源節流。 洗手設施老舊、問題頻發、距離病人太遠科室消耗大、洗手用品節約使用醫院、科室宣傳力度不夠 對策擬定與分析 外在因素P甘特圖擬定計劃計劃擬定表2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負責人1234123451234123451234512345123451234選定主題鐘靜、李梅花計劃擬定鐘靜、李梅花現況分析鐘靜、李梅花討論對策鐘靜、李梅花實施改進方案鐘靜、李梅花數據收集鐘靜、李梅花確認效果鐘靜、李梅花制定標準鐘靜、李梅花周次步驟提高手衛生依從性實施方案小組會

10、議小組會議記錄實施階段一、首先從管理層著手，轉變中層領導干部思想觀念，提高對手衛生規范及要求的管理意識。召開院感會議，強調手衛生重要性5月22日召開了院感管理委員會會議。會議由鐘靜委員主持。臨床科主任與護士長及醫院相關院感管理部門成員共計43人參加了會議。鐘委員從控制感染意義出發：從手衛生做起、以及手衛生在醫療活動中的重要性，要求大家提高對手衛生的認識，認真落實各項手衛生措施。二、發揮科室醫院感染管理小組成員的積極性，組織開展科主任、護士長、科室質控小組成員培訓。對科室院感管理小組成員進行培訓開展手衛生知識的培訓教育，并考核培訓效果。培訓后當即考試，檢驗培訓效果實施階段三、營造人人參與手衛生質

11、量管理項目的氛圍，提高手衛生意識。采用不同形式的教育培訓方式，促使廣大醫務人員熟練掌握手衛生知識和方法，提高依從性。對新上崗人員培訓對護理人員及保潔人員開展手衛生相關知識培訓對護理員與衛生保潔人員開展手衛生督查考核對檢驗科等重點部門手衛生培訓與考核實施階段四、改進手衛生設施。規范洗手六步方法。張貼正確規范的六步洗手宣傳畫，并配備干手設施，為醫務人員洗手提供便捷。在各治療室、換藥室、護士站、醫生辦公室等處放置速干手消劑。之前的手衛生設施改進后的手衛生設施實施階段五、院感科每月將手衛生作為重點項目進行檢查，手衛生落實考核結果與科室績效掛鉤，并對存在問題進行原因分析和幫助整改，以進一步提高醫務人員手

12、衛生依從性。院感科督查計劃安排表院感督查考核表院感科督查原始記錄手衛生督查考核資料督查考核統計資料實施階段六、在科室開展手衛生自查管理。護士長每月檢查科室人員手衛生執行情況，對不按規范進行手衛生的工作人員給予考核及批評教育。充分發揮院感監控人員的作用，協助做好監督檢查。科室手衛生自查表C 手衛生依從性平穩上升通過院領導的大力支持，各科室的通力合作，院感科通過加強制度建設，改進手衛生設施，加強手衛生自查等形式，手衛生知識已全面灌輸于每一位醫務人員臨床工作中，依從性大大提高，由最初的31.00%平穩上升至72.00%。減少了交叉感染的發生及院內感染的發生，有效保護了醫務人員的自身安全。計劃完成表2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負責人1234123451234123451