1、處方及病歷書寫基本規(guī)范棲霞市中醫(yī)院 王高峰處方書寫基本規(guī)范一、目的衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例等有關法律、法規(guī)制定了處方管理辦法，目的是為了加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。二、處方的意義處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者所開的藥方，是由藥劑專業(yè)技術人員審核、調(diào)配、核對藥品或制劑的依據(jù)，也是有法律稽憑作用的醫(yī)療文書。三、處方的格式由三部分組成1、前記：包括機構名稱、編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。2、正文：以R標示，分

2、列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法 。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。四、處方藥的規(guī)定處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權。五、處方權限經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期的醫(yī)師開具的處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預防、保健機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構簽名留樣及專用章備案后方可開具處方。六

3、、醫(yī)師出現(xiàn)下列情況之一即被取消處方權 被責令暫停執(zhí)業(yè) 被責令離崗培訓期間 被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后七、醫(yī)師開具處方的規(guī)定醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件 . 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏?/p>

4、不得超過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿繌執(zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精

5、神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。八、處方的時效性及藥量對于處方的藥量，規(guī)定醫(yī)生一般不得開出超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開具當日有效，需延長有效期的由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長不得超過3天。 九、處方的印制及區(qū)分處方由各醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一負責制。規(guī)定了麻醉、急診、 兒科、 普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色的處方箋區(qū)分不同類處方，并

6、在處方右上角上以文字注明： 麻醉藥品處方淡紅色 急診處方淡黃色 兒科處方淡綠色 普通處方白色十、處方書寫必須符合下列規(guī)則1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應當清楚，不得涂改。 如有修改，劃雙橫線修改， 必須在修改處簽名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、 規(guī)格、 用法、 用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。7、中藥飲片處方的書寫， 可按君、 臣、 佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品

7、之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥品之前寫出。十一、處方的書寫1、臨床診斷填寫清晰、完整。除特殊情況外，應當注明臨床診斷2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫4、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方5、醫(yī)師開具處方應當使用藥品監(jiān)督部門批準并公布的藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。十二、藥品的劑量與數(shù)量 藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。 劑量應當使用公制單位： 1、重量以

8、克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（g）為單位； 2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位； 3、國際單位（IU）、單位（U）計算。 4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 5、溶液劑以支、瓶為單位； 6、軟膏及霜劑以支、盒為單位； 7、注射劑以支、瓶為單位，應注明含量； 8、中藥飲片以劑或付為單位。十三、處方的審核和簽章1、審核處方內(nèi)容2、藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告3、藥師和處方醫(yī)師應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章十四、藥學專業(yè)技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核的內(nèi)容1、認真逐項檢查處方前記、正文和

9、后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性；2、對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；3、處方用藥與臨床診斷的相符性；4、劑量、用法；5、劑型與給藥途徑；6、是否有重復給藥途徑；7、是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；十五、告知原則應當將本機構基本用藥目錄內(nèi)同類藥品相關信息告知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫(yī)師口頭告知，讓病人選擇4、電子顯示屏滾動告知門（急）診病歷書寫基本規(guī)范一般質(zhì)量要求1.門診病歷封面應設有姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、單位住址、藥物過敏史、身份證號、醫(yī)療保險個人編號及聯(lián)系電話等欄目并認真填寫完整；每次就診均應填寫

10、就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分 24小時計)3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。6、初步診斷

11、、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理措施寫在左半側。7、法定傳染病應注明疫情報告情況。8、門診患者住院須填寫住院證。9、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，字跡應清晰易認。門急診病歷重點要求 主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷 病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史。 既往史特殊即往病史與本次病變有關的病史無特殊需注明 體格檢查詳盡

12、記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征 輔助檢查必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄 （時間 項目名稱 結果 醫(yī)院） 診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列 處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等） 簽名全名；字體清楚，易辨認；試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。住院病歷書寫基本規(guī)范病歷的價值病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、

13、變化、診斷、治療和轉歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權利、個人隱私等信息。病歷是醫(yī)務人員對患者的病情實施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況；通過病歷可以了解醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平和診療活動行為。病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學、科研提供基礎資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。病歷是臨床教學實例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計的資料，是醫(yī)療保險支付費用基本依據(jù)。病歷是進行勞動能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷還是解決醫(yī)療爭議、判定法律責任的必備證據(jù)。病歷

14、可以反映社會歷史各個階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個側面反映當時的社會面貌。病歷書寫的基本原則客觀：就是將患者實實在在存在的、不以個人的意愿為轉移的臨床現(xiàn)象進行記錄。真實：是指醫(yī)師在詢問病史和查體后，對所了解到的患者的病情在病歷上進行真實體現(xiàn)。準確：是要求對患者的所有信息進行準確無誤的記錄，包括個人信息、發(fā)病過程、診斷、治療、檢查結果等。及時：是指醫(yī)務人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應病歷內(nèi)容的書寫，不能拖延，以保證病歷的真實準確及完整。完整：在診療過程中所產(chǎn)生的所有病歷資料必須按照病歷組成的要求保證其完整性，不能缺少記錄內(nèi)容，不能出現(xiàn)資料缺損、遺漏或丟失。規(guī)范：是指按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準

15、對病歷書寫的有關規(guī)定來書寫病歷，使用的文字、語言及術語也應符合規(guī)范。病歷相關文書書寫的時限要求病歷相關文書書寫的時限核心制度 24小時內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。 24小時內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 入院記錄應在患者入院24小時內(nèi)完成。 首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成。 日常病程記錄前3天每天記錄，病危患者隨時記錄，每天至少1次。相對穩(wěn)定的病重患者至少每2天記錄一次。病情穩(wěn)定 ，至少3天記錄一次。 主治醫(yī)師查房一般48小時內(nèi)完成。 主任（副）醫(yī)師 （科主任）每周至少查房一次。 搶救記錄一般在搶救結束后6小時內(nèi)補記。并注明搶救結束時間及記錄時間到分。 出院記錄、死亡記錄

16、、病歷討論記錄均在24小時內(nèi)完成。 階段小結應該每月記錄一次。打印病歷時常見的問題 打印時，要把病歷紙放入打印機內(nèi)，并且要把前后左右夾緊夾靠，否則打印出的文檔有“傾斜感”，顯得文檔不漂亮。尤其是打印完化驗單后，夾板在不復位的情況下，直接打印病歷就可能出現(xiàn)這種情況。病歷封檔存在的問題所有的化驗單貼完后，封檔時應從粘貼的第一張化驗單的右上角和最后一張粘貼的化驗單的左下角劃一條“紅色”的長斜線，線的兩頭要超出化驗單。不準上下劃，或者是不出頭。病歷中的眉欄及頁碼填寫病歷中各種記錄單的眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼：如入院記錄第1、2 .頁如病程記錄第1、2

17、.頁，如出院記錄第1、2.頁，如輔助檢查粘貼單第1、2.頁，如體溫單第1、2.頁，如長期醫(yī)囑單第1、2.頁，如臨時醫(yī)囑單第1、2.頁等。完整病歷的組成 目錄頁：1、 住院病案首頁2、 入院記錄3、 病程記錄4、 術前討論記錄5、 手術同意書6、 麻醉同意書7、 麻醉術前訪視記錄8、 手術安全核查記錄9、 手術清點記錄10、麻醉記錄11、手術記錄12、麻醉術后訪視記錄13、術后病程記錄 目錄頁：14、出院記錄15、死亡記錄16、死亡病例討論記錄17、輸血治療知情同意書18、特殊檢查（特殊治療）同意書19、會診記錄20、病危（重）通知書21、病理資料22、輔助檢查報告單23、醫(yī)學影像檢查資料24、

18、體溫單25、醫(yī)囑單26、病重（病危）患者護理記錄1、目錄頁的填寫要求及注意事項目錄頁的勾選項目要與病歷的實有項目相一致。有的目錄頁打“”的項目與實際病歷中的項目不一致。 打“”的項目，病歷中沒有；沒打“”的項目，病歷中反而有。2、住院病案首頁必須注意事項醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 3.新農(nóng)合4.貧困救助5.商業(yè)保險6.全公費7.全自費8.其他何險9.其他（必須正確填寫）一般項目不全（漏填）：（常見問題）身份證號碼格式：由18位組成，格式為18位數(shù)字或“17位+X”，X為大寫。嚴禁劃“”或?qū)憽安辉敗?現(xiàn)住址、戶口地址：從省、市、縣、鎮(zhèn)、村開始寫，如：山東省煙臺市棲霞

19、縣官道鎮(zhèn)姜家莊村。必須填寫。聯(lián)系電話要寫上。（這一點很重要）聯(lián)系人姓名關系地址也要詳細填寫，其中關系應寫數(shù)字，其中：0本人，1配偶，2兒，3女,4孫子外甥,5父母,6祖父母外祖父母,7兄弟姐妹,8其它。入院途徑：1急診 2門診 3其他醫(yī)療機構轉入 9其他。必須按正確填寫。入出院時間要詳細，尤其是時間點要寫明白，不能只寫如:2013年11月10日16時，應寫為： 2013年11月10日16：30時或2013年11月10日16時30分實際住院天數(shù)：當天入當天出為1天，其余的為出院減去入院。門（急）診診斷：（中醫(yī)診斷）應寫病名與證的診斷，如：頭痛，肝陽上亢；西醫(yī)病歷只寫病名診斷即可。損傷、中毒的外部

20、原因：主要診斷ICD10的編碼首字母為ST的都要填寫損傷、中毒的外部原因，其疾病編碼要按照ICD10填寫。不能亂編！病理診斷ICD10為C00D48（指惡性腫瘤）入院次數(shù)為1的都要在疾病編碼中填寫為腫瘤形態(tài)學編碼。如：腺癌M81400/3如住院費用中有手術費的，在病案首頁的反面要詳細填寫手術及操作等內(nèi)容。在急診清創(chuàng)縫合后轉住院費用的，只要有手術費，首頁反面就要詳細填寫手術及操作等內(nèi)容。不要再乎有沒有醫(yī)囑，因為上報信息中心時報不上，算為不合格病歷。主要診斷及其他診斷要按照ICD-10(國際疾病名稱填寫)，在醫(yī)生工作站中有診斷字典可查詢。（注意：醫(yī)生工作站中的診斷字典ICD-9，就是 ICD-10

21、，用下面的模糊拼音輸入。 ）3、出院記錄書寫要求及格式 出院記錄 姓名： 入院日期： 性別： 出院日期： 年齡： 住院天數(shù)： 入院情況： 入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷（在入院診斷后面寫上診斷名稱即可） 診療經(jīng)過： 出院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： （在出院診斷后面寫上診斷名稱即可） 出院情況： 出院醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名：1、入院情況：包括主訴、簡要病史、癥舌脈、主要體征、有意義的輔助檢查結果等。2、入院診斷：中醫(yī)、西醫(yī)3、診療經(jīng)過：出院記錄中的出院診斷和入院診斷不同時，需要在診療經(jīng)過中記錄，并說明為什么更正或補充診斷。不能僅僅把首程的診療計劃縮寫為診療經(jīng)過，以

22、免出院診斷和入院診斷不同而找不到依據(jù)說明。4、出院診斷：中醫(yī)、西醫(yī)（含更正或補充診斷）3、出院情況：應體現(xiàn)出患者出院時的癥狀、體征及相關輔助檢查至少三部分的內(nèi)容。轉院時要注明原因。4、出院醫(yī)囑：帶藥情況尤其西藥不能只寫幾盒或幾瓶，要寫明規(guī)格劑量及服用方法，如鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg48粒，5mg qn po。5、醫(yī)師簽名：只寫自己的名字就可以了；不要寫主治醫(yī)師和住院醫(yī)師簽名。4、中醫(yī)入院記錄書寫格式與要求 姓名： 入 院 記 錄 住院號 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史、月經(jīng)及

23、婚育史、家族史： 中醫(yī)望、聞、切診 體 格 檢 查 T P R BP 輔 助 檢 查 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)生簽名：西醫(yī)入院記錄書寫格式與要求姓名： 入 院 記 錄 住院號 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史： 體 格 檢 查 T P R BP 查體情況所見。 輔 助 檢 查 日期 項目名稱 化驗結果 醫(yī)院和編號 初步診斷：XXX 醫(yī)生簽名：1、性別：要寫“男性”，不能只寫“男”。2、年齡：要寫“60歲”，不能只寫“6

24、0”。3、民族：要寫“漢族”，不能只寫“漢”。4、常住地址處填寫不詳，應按具體國家標準行政區(qū)域名稱填寫，如：棲霞市觀里鎮(zhèn)XXX村，不能寫為棲霞市觀里鎮(zhèn)。（假設病人欠款，去哪里找？）5、入院日期：要寫到時分，假設病人8：20入院，應寫2013年12月24日8：20時；而不能寫2013年12月24日8時.6、主訴：要求病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。簡明扼要，讓人一看基本上能夠?qū)С龅谝辉\斷。7、既往史部分：內(nèi)容包括一般健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。需要強調(diào)的是，既往史不能作為第一診斷出現(xiàn)在病歷診斷中。8、輔助檢查：應先寫日期，再寫檢查項目名稱，最后寫具體

25、檢查內(nèi)容。如：20131226 尿液分析：GLU+4，KET+（XX醫(yī)院）。9、初步診斷：不要寫成“入院診斷”。5、首次病程記錄格式與要求時間：（記錄到分鐘 如：2012-12-12,15:10）病例特點：初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 2、西醫(yī)診斷依據(jù)：鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診斷 2、西醫(yī)鑒別診斷診療計劃： 醫(yī)生簽名：1、病例特點：既往史現(xiàn)病史體檢+輔助檢查刻下癥、舌、脈。2、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷，內(nèi)容可包括四部分：1主訴，2體征，3輔肋檢查，4鑒別診斷。3、診療計劃： 內(nèi)容包括內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，低鹽低脂飲食，測血壓qd； 完善血尿便等相關入院檢查

26、。中藥， 中成藥，西藥。注意事項和辨證調(diào)護。如果是中醫(yī)病歷，中藥、中成藥治法治則與證候要一致。舉例：比如中醫(yī)診斷為“咳嗽”，辨證為“風熱犯肺”，則用“生脈注射液”以益氣養(yǎng)陰是不合適的。6、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。1、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職

27、務任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、上級醫(yī)師查房記錄應在記錄時間之后標明“x x x（副）主任（治）醫(yī)師查房”。以中醫(yī)為例：主任醫(yī)師查房記錄2012-12-26,10:30 主任醫(yī)師（科主任）查房 今日主任醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報： 1.患者（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關輔助檢查單）。 2.xx主任醫(yī)師聽取病情匯報，查看病人，仔細查體并結合輔助檢查，提出意見以下：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒別診斷）,病史、查體、診斷如有補充在此補充。3. 病因病機及辨證分析。4.名老中醫(yī)學術思想為主、

28、引經(jīng)據(jù)典； 西醫(yī)部分要寫診斷治療研究進展，如果主任醫(yī)師未說明，下級醫(yī)生可抄一段書，內(nèi)容不能空洞。 5. 病位、屬性。 6.根據(jù)臨床變化用藥進行講解，要說明停用藥醫(yī)囑的原因理由；病情分析、預后及中醫(yī)辨證調(diào)護。 7.中藥方。以中醫(yī)為例：主治醫(yī)師查房記錄2012-12-12,10:30 主治醫(yī)師查房 今日主治醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報： 1.患者（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關輔助檢查單）。 2.xx主治醫(yī)師聽取病情匯報，查看病人，仔細查體并結合輔助檢查，提出意見以下：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒別診斷，或進一步檢查） 3. 病因病機及辨證分析。4. 中西醫(yī)的治療，主治醫(yī)師明確治療方案。 （建議寫完整的中醫(yī)處方）病程記錄