1、床旁血流動力學監(jiān)測脈波連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測 北京協(xié)和醫(yī)院ICU 隆云第一頁，共六十三頁。根本理論容量反響性-動態(tài)指標器官平衡-EVLWI/PVPI治療終點-SvO2/ScvO2 乳酸第二頁，共六十三頁。我才不管別人說什么，我關心的是.第三頁，共六十三頁。心功能評價心輸出量心率前負荷后負荷心肌收縮力第四頁，共六十三頁。休克的血流動力學分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI第五頁，共六十三頁。MAP=CI*SVRISVRICI一二三四第六頁，共六十三頁。休克的分類低血容量性心源性分布性梗阻性第七頁，共六十三頁。各種休克的血流動力學特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性

2、分布性前負荷 ？ 后負荷 ？ 心肌收縮性 ？ 順應性 ？ 第八頁，共六十三頁。A Continuum to Severe Disease第九頁，共六十三頁。Golden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O, et al. Golden Hou

3、r and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964第十頁，共六十三頁。血流動力學支持低血容量性休克補充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻第十一頁，共六十三頁。心源性休克的ABC理論PAWPCIABCD第十二頁，共六十三頁。感染性休克的特征充足的液體負荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存第十三頁，共六十三頁。感染性休克的支持充足的液體復蘇充足的氧

4、輸送血管收縮藥組織水平缺氧第十四頁，共六十三頁。理想的血流動力學監(jiān)測持續(xù)、可重復性簡潔、微創(chuàng)人文-反響性器官平衡第十五頁，共六十三頁。Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter第十六頁，共六十三頁?？绶螣嵯♂尫?脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈 冰水注射 股動脈導管持續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV EVLWTemperatureinjectiontimeSurface = Cal. x Stroke volume第十七頁，共六十三頁。PICCO測定的參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCC

5、O)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)第十八頁，共六十三頁。反映前負荷 -靜態(tài)與動態(tài)指標staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressur

6、e downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak第十九頁，共六十三頁。容量反響性Fluid ResponsivenessSignificant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO第二十頁，共六十三頁。第二十一頁，共六十三頁。第二十二頁，共六十三頁。單次的右房壓不能預測容量反響性，反響者與無反響者數(shù)值明顯交叉右房壓與容量反響性第二十三頁，共六十三頁。右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI138 m

7、L/m2 the lack of response第二十四頁，共六十三頁。肺動脈楔壓所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP 作為評價容量反響性的閾值第二十五頁，共六十三頁。影響靜態(tài)指標的因素PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應性液體分布第二十六頁，共六十三頁。無反響組的原因高靜脈系統(tǒng)順應性低心室順應性 心室功能障礙第二十七頁，共六十三頁。動態(tài)指標與容量反響性第二十八頁，共六十三頁。 Arterial PressurePPmaxPPmin第二十九頁，共六十三頁。Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8 responders n = 16non-re

8、spondersn = 24PPV (%)before fluidinfusion13%13%第三十頁，共六十三頁。血管外肺水與液體復蘇early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.第三十一頁，共六十三頁。評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細血管靜水壓腦利鈉肽BNP 肺血管通透性指數(shù)(PVPI) 第三十二頁，共六十三頁。第三十三頁，共六十三頁。第三十四頁，共六十三頁。

9、Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure. but is not wedge pressure (PAOP)第三十五頁，共六十三頁。第三十六頁，共六十三頁。Chest 2007;131;964-971第三十七頁，共六十三頁。第三十八頁，共六十三頁。Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema第三十九頁，共六十三頁。PVPI=EVLWI / PBV第四十頁，共六十三頁。A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads o

10、f severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign第四十一頁，共六十三頁。感染性休克中與預后相關的血流動力學參數(shù)Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:10661071第四十二頁，共六十三頁。第四十三頁，共六十三頁。早期集束化治療 早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學標本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸4m

11、mol/L，立即給予液體復蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；液體復蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應用機械通氣患者平臺壓30cmH2O第四十四頁，共六十三頁。血壓正常時的休克MAP SVR X COSchwaitzberg, J Ped Surg, 1988第四十五頁，共六十三頁。隱匿性低灌注 血壓不是復蘇的終點盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預示患者的預后不良在手術患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預后第四十六頁，共六十三頁。治療終點CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2 &

12、 CO2 第四十七頁，共六十三頁。SvO2的含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4第四十八頁，共六十三頁。SvO2 = 缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性第四十九頁，共六十三頁。第五十頁，共六十三頁。第五十一頁，共六十三頁。氧輸送 death life 閾值氧需氧需與氧輸送第五十二頁，共六十三頁。VO2DO2SvO2Optimal EO2 = Optimal EO2 = 30%Optimal EO2 = 40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2 & EO2第五十三頁，共六十三頁。血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值 5mmol/l伴有

13、代謝性酸中毒第五十四頁，共六十三頁。乳酸性酸中毒的原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導致的糖代謝異常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion第五十五頁，共六十三頁。早期乳酸去除率從初始發(fā)現(xiàn)到hr乳酸下降的百分比119pts with severe sepsis or septic shock Survivors & nonsurvivors 38.1 34.6 vs. 12.0 51.6% (p = .005)乳酸去除率明顯與預后負相關 (p = .04)Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 第五十六頁，共六十三頁。閾值氧輸送氧輸送 依賴區(qū). 非依賴區(qū)氧需乳酸血乳酸與氧輸送第五十七頁，共六十三頁。第五十八頁，共六十三頁。治療評估，再治療再評估第五十九頁，共六十三頁。第六十頁，共六十三頁。小 結血流動力學類型容量反響性器官平衡-血管通透性隱匿性低灌注第六十一頁，共六十三頁。MANY THANKS FOR YOUR ATTENTION第