1、妊娠期肝內膽汁淤積癥1第一頁，共三十三頁。定 義 妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特殊疾病,多發生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征2第二頁，共三十三頁。3第三頁，共三十三頁。命 名妊娠期復發性黃疸妊娠期肝功能障礙 妊娠期良性膽汁淤積癥產科膽汁淤積病妊娠期肝內膽汁淤積癥ICP4第四頁，共三十三頁。病 因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環境因素其它因素5第五頁，共三十三頁。6 雙胎發病率單胎 與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似 有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽 汁淤積 ICP多發

2、生在妊娠中、晚期 動物實驗1、雌激素水平增高第六頁，共三十三頁。2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發區， 智利印第安混血兒白種人Mella等報道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等位基因上ICP組出現頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關性Savander等荷蘭排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關性7第七頁，共三十三頁。8 肝結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性 肝小葉中央區膽小管內膽栓形成 膽小管直徑輕度擴張或正常 毛細膽管有不同程度的擴張 毛

3、細膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化第八頁，共三十三頁。病理變化 絨毛板及羊膜有膽鹽沉積 滋養細胞腫脹，細胞增多 絨毛基質水腫，間隙狹窄 血管基底膜纖維素沉積 絨毛血管擴張，淤血9第九頁，共三十三頁。胎兒風險的病理生理根底高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量-絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細胞毒作用10Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol

4、Surv.2002，57(1)：47Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363第十頁，共三十三頁。臨床表現11第十一頁，共三十三頁。皮膚瘙癢首發病癥(發生率約1/32/3) 孕30周左右出現 瘙癢特征 產后迅速消退(12天，7天) 與病情嚴重程度的相關性12第十二頁，共三十三頁。黃 疸發生率約1050%分娩后多在一周內消失再

5、次妊娠時復發與病情嚴重程度的相關性13第十三頁，共三十三頁。其它病癥失眠、情緒變化消化道病癥： 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收14第十四頁，共三十三頁。實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、 脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正?；蛟龈?、直接/總0.35血清轉氨酶正?；蛟龈?5第十五頁，共三十三頁。16第十六頁，共三十三頁。疾病診斷病史妊娠中、晚期出現瘙癢和黃疸無明顯消化道病癥血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D氨酶正?；蛟龈吲懦渌闻K疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復正常17第十

6、七頁，共三十三頁。對母兒影響母體：精神壓力 影響睡眠休息 產后出血胎兒：胎兒窘迫 胎兒猝死 FGR 早產 胎膜早破18第十八頁，共三十三頁。 疾病嚴重程度判斷19第十九頁，共三十三頁。ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標準及以下指標血清總膽汁酸(TBA) 100umoLL血清總膽紅素 (TBIL) 19 umoLL 直接膽紅素 (DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST250 uL20徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109第二十頁，共三十三頁。ICP的分型-重型符合ICP的診斷標準及以下任何一項指標TBA 100umoLLTBTL 19u moLL，DBIL 6

7、umoLLALT250UL，AST250 uL合并雙胎妊娠妊娠期高血壓疾病復發性 ICP21徐珊珊.實用臨床醫學,2006,7(5):107-109第二十一頁，共三十三頁。處 理藥物治療產科處理22目的：緩解病癥，恢復肝功能，降低血膽酸水平 改善妊娠結局、降低圍產兒死亡率第二十二頁，共三十三頁。 藥物治療23第二十三頁，共三十三頁。1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAME)首選藥物通過甲基化對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復肝細胞膜結構流動性 和Na-K-ATP酶活性通過轉硫基途徑提供谷胱甘肽、牛磺酸等， 促進膽酸轉運，具有解毒和細胞保護作用 24第二十四頁，共三十三頁。腺苷蛋氨酸對ICP

8、的療效和平安性膽汁淤積的生化指標明顯降低患者瘙癢病癥消失或減輕能顯著改善產婦、新生兒預后，減少早產的發生未發現藥物對母兒的不良反響25第二十五頁，共三十三頁。2、熊脫氧膽酸(優思弗)口服: 15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關， 而不取決于血藥濃度26第二十六頁，共三十三頁。UDCA作用機制促進膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細胞毒，保護肝細胞抑制膽固醇的合成，促進其排泌和轉化去除自由基抗氧化，抑制細胞凋亡其他藥理作用：UDCA 可重建胎盤轉運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發癥Lee W Y, et al. A rch Pha

9、rmRes , 1999 , 22 (5) : 479 - 484Serrano M A , et al. JHepatol , 1998 , 28 (5) : 829 - 83927第二十七頁，共三十三頁。UDCA的療效 自1992 年以來,國外陸續有UDCA 治療ICP 的報道。多數學者認為,UDCA治療ICP有效且不良反響少。大局部經UDCA治療的患者,瘙癢病癥及生化異常可以局部或完全緩解，并改善胎兒預后。Paumgartner G, Beuers U . Hepatology , 2002 , 36 (3) : 525 - 531Alpini G, et al. Hepatology

10、, 2002 , 35(5) : 1041 1052Fichert P , et al. Gast roenterology , 2001 , 121 ( 1) :170 - 183Rodrigues C, et al. Mol Med , 1998 ,4 (3) : 165 - 178Mazzella G, et al. Hepatology , 2001 , 33(3) : 504 - 508 28第二十八頁，共三十三頁。3、地塞米松促胎肺成熟和降低血中雌激素水平 (壓制胎兒腎上腺分泌脫氫表雄酮)用法 : 12mg/天 連服7天 思美泰+地塞米松 UDCA+地塞米松29第二十九頁，共三十三頁。4、護肝及對癥治療門冬氨酸鉀鎂復方甘草甜素美能聯苯雙酯、護肝片肌酐、能量合劑維生素C、E微量元素等30第三十頁，共三十三頁。產科處理加強高危門診隨訪加強胎兒監護適時終止妊娠加強新生兒監護預防產后出血31第三十一頁，共三十三頁。終止妊娠時機病情病程孕周？胎兒情況32第三十二頁，共三十三頁。內容總結妊娠期肝內膽汁淤積癥。Mella等報道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等