中國加速康復外科臨床實踐指南解讀2021加速康復外科(ERAS)定義enhancedrecoveryaftersurgery定義ERAS以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對涉及圍術期處理的臨床路徑予以優化，通過緩解患者圍術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整診療過程，其核心是強調以患者為中心的診療理念。研究顯示，ERAS相關路徑的實施有助于提高外科患者圍術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間，有助于減少術后并發癥的發生率。030102CONTENTS目錄術前部分術前宣教、術前戒煙、戒酒、術前訪視與評估、術前預康復、術前營養支持、預防性抗血栓治療、術前禁食禁飲、術前腸道準備、術前麻醉用藥術中部分預防性應用抗生素與皮膚準備、預防性應用抗生素與皮膚準備、術中低阿片多模式鎮痛策略、炎癥管理、氣道管理與肺保護策略、氣道管理與肺保護策略、術中輸液及循環管理、術中體溫管理、手術方式與手術質量、圍術期血糖控制、鼻胃管留置、腹腔引流、導尿管的留置術后部分術后疼痛管理、PONV的防治、術后飲食、術后貧血、術后早期下床活動、出院基本標準、隨訪及結果評估ERAS的核心項目及措施01術前部分術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前宣教術前應針對不同患者，采用卡片、手冊、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術及圍術期處理等診療事項，以緩解患者焦慮、恐懼情緒，使患者及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項目實施，包括術后早期進食、早期下床活動等。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前戒煙、戒酒吸煙可使組織氧合降低，增加傷口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并發癥風險，與術后住院時間和死亡率顯著相關。有研究顯示，術前戒煙超過4周可顯著縮短術后住院時間、降低傷口感染率及總并發癥發生率［4］。戒酒可顯著降低術后并發癥發生率。戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒4周［5］。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前訪視與評估術前應全面篩查患者營養狀態、心肺功能及基礎疾病，并經相關科室會診予以針對性處理;審慎評估手術指征、麻醉與手術的風險及患者耐受性等，針對伴隨疾病及可能的并發癥制定相應預案，初步確定患者是否具備進入ERAS相關路徑的條件。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前訪視與評估術前麻醉訪視包括病史采集，美國麻醉醫師協會(AmericanSocietyofAnethesiologists，ASA)分級、氣道及脊柱解剖學的基本評估，以改良心臟風險指數(revisedcardiacriskindex,RCRI）評價圍術期嚴重心臟并發癥的風險［6］,也可采用代謝當量評級(metabolicequivalentoftask，MET)預測術后心血管事件發生率。老年患者還應進行術前衰弱評估、精神神經及呼吸系統功能評估。對于合并肝臟疾病以及黃疸患者，應特別關注凝血功能、有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前預康復術前預康復指擬行擇期手術的患者，通過術前一系列干預措施改善機體生理及心理狀態，以提高對手術應激的反應能力。（1）術前貧血的糾正:貧血可致住院時間延長，顯著增加急性腎損傷發生率、病死率及再入院率［7］。建議常規進行貧血相關檢查、評估及干預。（2）預防性鎮痛:術前根據手術類型進行預防性鎮痛可緩解術后疼痛，降低術后譫妄風險以及減少術后鎮痛藥物劑量。術前用藥包括非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)和選擇性COX-2抑制劑等［8］。（3）術前衰弱評估:衰弱是因生理儲備下降所致的抗應激能力減退的非特異性狀態，術前衰弱評估及有效干預可降低術后死亡率［9］，建議以臨床衰弱量表(clinicalfrailscale，CFS)進行衰弱評估及術前干預。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前預康復（5）術前認知功能評估:圍術期患者特別是老年患者的認知功能受損可增加術后并發癥和死亡率的風險［11］，譫妄、癡呆和抑郁是認知功能評估的關鍵因素，建議術前應用簡易智力狀態評估量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)進行認知功能評估，并可作為術后評估的基線參考值。必要時請專科醫生干預。（6）術前炎癥控制:近期研究顯示，術前應用類固醇類藥物可緩解術后疼痛，減輕炎癥反應和早期疲勞［12］。在保安全障的前提下，可行激素預防性抗炎治療。（7）術前心理干預:惡性腫瘤或慢性病患者術前常存在焦慮或抑郁，采用醫院焦慮抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)評估患者心理狀況，進行有效干預［13］。（4）術前鍛煉:圍術期體力活動減少是導致術后不良預后的獨立危險因素［10］。建議進行術前活動耐量評估，制定鍛煉計劃，提高功能儲備。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前營養支持術前應采用營養風險篩查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)進行營養風險篩查。對合并營養風險的患者(NRS2002評分≥3分)制訂營養診療計劃，包括營養評定、營養干預與監測。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前營養支持

當存在下述任一情況時應予術前營養支持:1234血清白蛋白濃度＜30g/LBMI＜18.5kg/m2且一般狀態差NRS2002評分≥5分6個月內體質量下降＞10%首選經消化道途徑如口服及腸內營養支持。當經消化道不能滿足需要或無法經消化道提供營養時可行靜脈營養。術前營養支持時間一般為7～10d，存在嚴重營養問題的患者可能需要更長時間，以改善營養狀況，降低術后并發癥發生率［14］。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery預防性抗血栓治療靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高危人群1、惡性腫瘤2.化療3、復雜手術(手術時間≥3h)4、長時間臥床患者術前部分enhancedrecoveryaftersurgery預防性抗血栓治療評估VTE風險和診斷血栓彈力圖、D-二聚體、下肢血管超聲檢查、靜脈血管造影等方法。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery預防性抗血栓治療治療方面建議除外活動性出血、高出血風險等禁忌證后，所有因惡性腫瘤行復雜手術的患者均應予普通肝素或低分子肝素預防性抗血栓治療;預防措施建議從術前開始;機械性預防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預防的輔助措施，但不能作為唯一措施;藥物和機械性預防的聯合應用有助于高危患者的血栓預防;對接受復雜手術的腫瘤患者建議行7～10d的藥物性預防;對于合并VTE高風險因素如運動受限、肥胖、VTE病史行開腹或腹腔鏡下腹盆腔復雜手術的腫瘤患者，術后建議應用低分子肝素持續4周。對低危患者可視具體情況酌定［15］。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前禁食禁飲縮短術前禁食時間，有利于減少術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后的住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常、糖尿病、急診手術等患者外，目前提倡禁飲時間延后至術前2h，之前可口服清流質飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不含奶)等，不包括含酒精類飲品;禁食時間延后至術前6h，之前可進食淀粉類固體食物(牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當)。術前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術前10h飲用12.5%碳水化合物飲品800mL，術前2h飲用≤400ml［16］。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前腸道準備術前機械性腸道準備對于患者是應激因素，特別是老年患者，可致脫水及電解質失衡。術前不予機械性腸道準備并未增加吻合口瘺及感染的發生率［17］。因此不推薦對包括結直腸手術在內的腹部手術患者常規進行機械性腸道準備。機械性腸道準備僅適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。針對左半結腸及直腸手術，根據情況可選擇性進行短程的腸道準備。術前部分enhancedrecoveryaftersurgery術前麻醉用藥術前不應常規給予長效鎮靜和阿片類藥物，會延遲術后蘇醒。如果必須，可謹慎給予短效鎮靜藥物，以降低硬膜外或蛛網膜下腔麻醉操作時患者的焦慮。老年患者術前應慎用抗膽堿藥物及苯二氮?類藥物，以降低術后譫妄的風險。02術中部分術中部分enhancedrecoveryaftersurgery預防性應用抗生素預防性應用抗生素有助于降低擇期手術后感染的發生率。使用原則:預防用藥應針對可能的污染細菌種類;應在切皮前30～60min輸注完畢;盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥;如果手術時間＞3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成年患者術中出血量超過1500ml時，可在術中重復使用1次［18］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery皮膚準備推薦葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液作為皮膚消毒的首選。在清潔-污染及以上手術中，使用切口保護器可能有助于減少手術部位感染(surgicalsitein-fection，SSI)，但其使用不應優先于其他預防SSI的干預措施［19］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery麻醉方法、麻醉藥物選擇與抗應激管理選擇全身麻醉聯合硬膜外或椎旁神經阻滯、切口局部浸潤鎮痛等可滿足手術無痛的需求并抑制創傷所致的應激反應。麻醉藥物的選擇應以手術結束后患者能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應和快速氣管拔管為原則。因此，短效鎮靜藥、短效阿片類鎮痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。肌松監測有助于精確的肌松管理，深度肌松可在低氣腹壓［8～10mmHg(1mmHg=0.133kPa)］下滿足外科腔鏡操作的空間需求，同時降低內臟缺血風險和對心肺功能的影響，術畢采用舒更葡糖鈉可快速拮抗羅庫溴胺的殘余肌松效應，并降低術后肺部并發癥。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery麻醉方法、麻醉藥物選擇與抗應激管理全身麻醉聯合硬膜外阻滯、外周神經阻滯以及切口局部浸潤鎮痛有助于降低阿片類藥物用量，減緩阿片類藥物對麻醉蘇醒以及術后腸功能的不良影響。推薦常用的局麻藥物為0.5%～1.0%利多卡因復合0.25%～0.50%羅哌卡因，在此基礎上根據術中腦電雙頻譜指數(bispectralindex，BIS)值(40～60)調整丙泊酚靶控輸注濃度或連續靜脈輸注速率，連續靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.4μg/(kg·min)或者靶控輸注瑞芬太尼6～8μg/L。對于手術時間≥3h的患者，連續靜脈輸注舒芬太尼可導致術后蘇醒延遲并影響腸功能恢復。右美托咪定具有抗應激、鎮靜、抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環等效應，對于創傷大、時間長以及合并缺血再灌注損傷的腹部手術，可復合連續靜脈輸注右美托咪定［20］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery術中低阿片多模式鎮痛策略低阿片多模式鎮痛策略有利于術后腸功能的快速恢復包括:在切皮前30min給予NSAIDs預防炎性痛［21］;麻醉或手術開始前實施椎管內阻滯或外周神經阻滯或切口局部浸潤鎮痛，以控制切口痛;腹部手術合并內臟痛的強度超過切口痛，切皮前預防性給K受體激動劑有助于增強術中及術后內臟痛的鎮痛效果。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery炎癥管理圍術期多種原因可致過重的炎癥反應，包括創傷、術中缺血再灌注損傷、麻醉管理不當相關的臟器缺血缺氧、循環不穩定導致全身氧供需失衡以及外科感染相關的炎癥反應等因素。研究表明，圍術期過重的炎癥反應嚴重影響患者的術后轉歸和長期生存［22］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery炎癥管理有效的抗應激措施，包括全身麻醉聯合區域神經阻滯或切口局部浸潤鎮痛，并可復合右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。提倡精準、微創及損傷控制理念，如采用腔鏡手術、盡量縮短手術時間、控制出血量等。優化循環、容量、全身及器官氧供需平衡并實施低氣腹壓，避免臟器缺血缺氧。對術中外科必須操作引起的缺血再灌注損傷過程，應預防性給予相應的炎癥管控措施。對大型或特大型手術，預防性給予抗炎措施，如糖尿皮質激素或胰蛋白酶抑制劑(烏司他丁)等藥物，必要時可持續至術后。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery氣道管理推薦在全麻氣管插管前，經靜脈給予糖皮質激素，如甲潑尼龍(20～40mg)或氫化可的松(100mg)，以預防術中支氣管痙攣、咽喉部并發癥和潛在的過敏反應。推薦實施氣管內插管，預防因二氧化碳氣腹、特殊體位導致的反流誤吸和通氣效能降低。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery肺保護策略肺保護性通氣策略:包括低潮氣量(6～8mL/kg)，中度呼氣末正壓［5～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)］，FiO2＜60%，吸呼比1.0:（2.0～2.5），其中慢性阻塞性肺部疾病患者可以調整吸呼比為1:(3～4)。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束和氣管拔管前實施1次。術中調整通氣頻率維持PaCO235～45mmHg。腔鏡手術二氧化碳氣腹以及特殊體位，可能影響PETCO2評估PaCO2的準確性，在氣腹后應測定動脈血氣以指導通氣參數的調整，避免潛在嚴重高碳酸血癥。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery腦保護策略關鍵要素包括:麻醉鎮靜深度監測:BIS值40～60指導麻醉鎮靜深度維持，避免麻醉過深或過淺導致的術中知曉;對于老年患者，BIS值應維持在較高水平一側(50～60);腦氧供需平衡維護:術中將老年患者的血壓波動幅度維持基線血壓±10%(術前1d平靜狀態下血壓)、PaCO2維持35～45mmHg、血紅蛋白濃度＞80g/L;如果具備條件，建議實施近紅外光譜局部無創腦氧飽和度連續監測防止腦氧供需失衡;有效的抗應激及抗炎管理［24］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery術中輸液提倡以目標導向液體治療(goal-directedfluidtherapy，GDFT)聯合預防性縮血管藥物指導圍術期液體治療，維持等血容量(體液零平衡)。推薦適當使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術中血壓不低于基線血壓的80%，老年患者及危重患者不低于基線血壓的90%［25］。對于腎功能未見異常的患者，術中可給予膠體溶液，如130/0.4羥乙基淀粉溶液等。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery循環管理危重及復雜手術患者建議實施有創動脈血壓監測，必要時實施功能性血流動力學監測;心功能較差或者靜脈內氣栓高危患者建議實施經食道超聲心動圖監測。在缺乏目標導向液體監測的條件時，腹腔鏡手術建議維持液體用量為1～2mL/(kg·h)，開腹手術為3～5ml/(kg·h)，并結合尿量、術中出血量和血流動力學參數等進行適當調整。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery術中體溫管理腹部復雜手術中避免低體溫可降低外科感染、心臟并發癥的發生率，降低出血和異體血輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時間。術中應常規監測患者體溫直至術后，可借助加溫床墊、加壓空氣加熱(暖風機)或循環水服加溫系統、輸血輸液加溫裝置等，維持患者核心體溫不低于36℃［26］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery手術方式與手術質量根據患者、腫瘤分期以及術者的技術等狀況，可選擇腹腔鏡手術、機器人手術或開放手術等。創傷是患者最主要的應激因素，而術后并發癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術，以降低創傷應激。術者尤應注意保障手術質量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發癥等環節促進術后康復。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery圍術期血糖控制非心臟手術患者術后應激性高糖血癥發生率為20%～40%，心臟手術后應激性高糖血癥發生率高達80%，與圍術期病死率、急性腎功能衰竭、急性腦卒中、術后傷口感染及住院時間延長等具有相關性。圍術期血糖管理的核心要點包括:(1)術前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下;(2)術中實施有效抗應激管理，監測并調控血糖濃度不超過8.33mmol/L;(3)術后盡快恢復經口飲食，嚴密血糖管理［27］。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery鼻胃管留置擇期腹部手術不推薦常規留置鼻胃管減壓，有助于降低術后肺不張及肺炎的發生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術中可留置鼻胃管以排出氣體，但應在患者麻醉蘇醒前拔除。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery腹腔引流腹部擇期手術患者術后預防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發癥的發生率或減輕其嚴重程度，因此，不推薦對腹部擇期手術常規放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運差、張力高、感染、吻合不滿意等情況時，建議留置腹腔引流管［28］。對于胰十二指腸切除術，建議常規放置腹腔引流管，根據術后引流情況，判斷拔除指征。術中部分enhancedrecoveryaftersurgery導尿管的留置導尿管一般24h后應予拔除。行經腹低位直腸前切除術的患者可留置導尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。03術后部分術后部分enhancedrecoveryaftersurgery術后疼痛管理推薦采用多模式鎮痛方案，目標是:(1)有效的動態痛控制(VAS評分＜3分);(2)較低的鎮痛相關不良反應發生率;(3)促進患者術后早期腸功能恢復;(4)有助于術后早期下地活動，防止術后跌倒風險［32］。術后部分enhancedrecoveryaftersurgery術后疼痛管理在控制切口痛方面，對于開腹手術，推薦連續中胸段患者硬膜外自控鎮痛(patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA)聯合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但應根據患者年齡、術前并存疾病(消化道疾病、心血管疾病等)、手術類型、術前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風險。實施PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發癥風險，應密切監測并予預防。局麻藥切口浸潤鎮痛或連續浸潤鎮痛、外周神經阻滯聯合低劑量阿片類藥物患者自控靜脈鎮痛(patientcontrolledintravenousanalge-sia，PCIA)和NSAIDs，可作為腹腔鏡手術的鎮痛方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物腸麻痹及術后惡心嘔吐(PONV)等不良反應較輕，同時可有效減輕手術導致的內臟痛，可以考慮使用。術后部分enhancedrecoveryaftersurgeryPONV的防治PONV的危險因素

術后給予阿片類藥物低齡(＜50歲)女性手術方式(腹腔鏡手術、減重手術、膽囊切除術)非吸煙暈動病或PONV病史010203040506PONV術后部分enhancedrecoveryaftersurgeryPONV的防治

依據PONV防治共識推薦，對于存在PONV危險因素的患者提倡使用2種及以上止吐藥聯合預防PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可復合小劑量地塞米松(5～8mg)。二線用藥包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物等，也可依據患者情況采取非藥物措施降低PONV的風險，如針灸、補液等。當PONV預防無效時，患者應接受與預防不同藥理學種類的止吐治療。此外共識還建議麻醉誘導和維持使用丙泊酚，避免使用揮發性麻醉藥，圍術期阿片類藥物用量最小化及保障日間手術患者足夠液體量等，從基線上降低PONV風險［33］。術后部分enhancedrecoveryaftersurgery術后飲食

有研究顯示，擇期腹部手術后早期恢復經口進食、飲水可促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障，防止菌群失調和移位，從而降低術后感染發生率及縮短術后住院時間［34］。術后患者應根據耐受性盡早恢復正常飲食，當經口攝入少于正常量的60%時，應添加口服營養補充，出院后可繼續口服營養補充。術后部分enhancedrecoveryaftersurgery術后貧血

患者血液管理(patient