1、第六十章 手外傷及斷肢（指）再植第一節(jié) 手 外 傷第二節(jié) 斷肢（指）再植第三節(jié) 顯微外科技術(shù)手 外 傷第一節(jié)1.應(yīng)用解剖（一）手部功能及重要意義正常手的姿勢(shì)有休息位、功能位。手的休息位是手內(nèi)在肌、外在肌、關(guān)節(jié)囊、韌帶張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，即手自然靜止的狀態(tài)。表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸1015，輕度尺偏；掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)半屈曲位，從示指到小指其指腹到手掌的距離越來越小，各指軸線延長(zhǎng)線交匯于腕舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹正對(duì)示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)。其臨床意義在于當(dāng)肌腱損傷后，手的休息位將發(fā)生改變。手的功能位是手將發(fā)揮功能時(shí)的準(zhǔn)備體位，呈握球狀。表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸2025，輕度尺偏；拇指外展、外旋與其余指處于對(duì)

2、指位，其掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其余手指略微分開，掌指、近指間關(guān)節(jié)半屈位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲，各手指關(guān)節(jié)的屈曲程度較一致。其臨床意義在于嚴(yán)重手外傷術(shù)后，特別是估計(jì)日后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)正常，甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，在此位置固定可使傷手保持最大的功能。一、手 外 傷手的休息位手的功能位2.損傷原因及特點(diǎn) （1）刺傷 由尖、銳利物造成，如釘、針、竹簽等 。其特點(diǎn)是傷口小，可達(dá)深部組織，并可將污染物帶入造成感染，可引起神經(jīng)、血管損傷，易漏診，應(yīng)高度重視。（2）切割傷 如刀、玻璃、電鋸等所致。傷口較齊，污染較輕，若傷口過深，可造成血管、神經(jīng)、肌腱斷裂，重者致斷指斷掌。（3）鈍器傷 如錘打擊、重物壓砸導(dǎo)致。皮

3、膚可裂開或撕脫，神經(jīng)、肌腱、血管損傷，嚴(yán)重者可造成手部毀損。（4）擠壓傷 不同致傷物表現(xiàn)不同，如門窗擠壓可引起損傷表現(xiàn)為甲下血腫、甲床破裂，末節(jié)指骨骨折。若車輪、機(jī)器滾軸擠壓，可致廣泛皮膚撕脫傷或脫套傷，同時(shí)合并深部組織損傷，多發(fā)性骨折，甚至發(fā)生毀損傷。（5）火器傷 由雷管、鞭炮和槍炮所致。損傷性質(zhì)為高速、爆炸、燒灼。傷口呈多樣性、組織損傷重、污染重、壞死組織多，易感染。3.檢查與診斷（1）皮膚損傷檢查（2）肌腱損傷的檢查（3）神經(jīng)損傷的檢查（4）血管損傷的檢查（5）骨關(guān)節(jié)損傷的檢查伸肌腱檢查法（3）中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂（1）掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端伸肌腱斷裂（2）近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂（4）指深屈

4、肌腱斷裂（3）指深、淺屈肌腱斷裂 （1）指深屈肌腱檢查法（2）指淺屈肌腱檢查法屈肌腱檢查法指深屈肌腱斷裂指深、淺屈肌腱斷裂 指深屈肌腱檢查法指淺屈肌腱檢查法手部感覺神經(jīng)的分布4.現(xiàn)場(chǎng)急救（1）止血（2）創(chuàng)口包扎（3）局部固定 （4）迅速轉(zhuǎn)運(yùn)5.治療原則（1）早期徹底清創(chuàng)（2）組織修復(fù)（3）一期閉合創(chuàng)口 （4）術(shù)后處理掌指骨骨折內(nèi)固定和微型外固定支架肌腱縫合（1）雙“十”字縫合法 （2）Kessler法 （3）改良Kessler斷肢（指）再植第二節(jié)1.發(fā)展及定義一、斷肢（指）再植1963年我國(guó)陳中偉等首次報(bào)道斷肢再植（limb replantation）成功，1965年又成功開展了斷指再植（di

5、gital replantation）。時(shí)至今日，斷肢（指）再植技術(shù)已相當(dāng)成熟，國(guó)內(nèi)外也已廣泛開展，我國(guó)取得了一系列突破性進(jìn)展，長(zhǎng)期處于國(guó)際領(lǐng)先地位。完全性斷肢（指）：外傷所致肢（指）斷離，沒有任何組織相連或雖有受傷失活組織相連，清創(chuàng)時(shí)必須切除，稱為完全性斷肢（指）。不完全性斷肢（指）：凡傷肢（指）斷面有主要血管斷裂合并骨折脫位，傷肢斷面相連的軟組織少于斷面總量的1/4，傷指斷面相連皮膚不超過周徑的1/8，不吻合血管，傷肢（指）遠(yuǎn)端將發(fā)生壞死稱為不完全性斷肢（指）。2.斷肢（指）急救原則：包括止血、包扎、固定、離斷肢（指）保存，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 與手外傷急救處理相同。 斷手的保存法3.斷肢（指）再植

6、手術(shù)原則（1）徹底清創(chuàng)（2）修整重建骨支架（3）縫合?。ㄈ猓╇?（4）重建血液循環(huán)（5）縫合神經(jīng)（6）閉合創(chuàng)口（7）包扎4.斷肢再植術(shù)后處理（1）一般護(hù)理（2）密切觀察全身反應(yīng)（3）定期觀察再植肢（指）體血液循環(huán)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象 （4）防止血管痙攣、抗血液凝固治療（5）抗生素應(yīng)用（6）再植肢（指）康復(fù)治療顯微外科技術(shù)第三節(jié)1.發(fā)展及定義一、顯微外科技術(shù)顯微外科（microsurgery）技術(shù)是在手術(shù)放大鏡和手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用特殊精細(xì)的器械和材料對(duì)細(xì)微組織進(jìn)行微小修復(fù)與重建的一項(xiàng)外科技術(shù)。其特點(diǎn)是組織創(chuàng)傷小，手術(shù)質(zhì)量高，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，使過去肉眼下無法進(jìn)行的手術(shù)得以實(shí)施。經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)學(xué)科的各個(gè)專業(yè)，如手外科、骨科、神經(jīng)外科、整形外科等。雙人雙目手術(shù)顯微鏡鏡組式手術(shù)放大鏡顯微手術(shù)器械2.顯微外科器械包括微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、沖洗平針頭等（圖60-11），最常用的顯微器械：鑷子：用來提取、分離微細(xì)組織和夾縫線打結(jié)，故要求鑷子尖細(xì)，對(duì)合好，有夾持力而無切割。剪刀：用來分離修剪組織和剪線。持針器：咬合面光滑無齒，有適宜寬度，能牢固夾持較細(xì)的顯微縫合針和線。血管夾：有適用于血管口徑不同的各種血管夾，要求在不損傷血管壁條件下阻斷血流