1、第十一章 臨終關懷導學 1、是什么？ 2、為什么學？ 3、怎么學？ 4、學什么？臨終關懷第一節(jié) 臨終關懷概念及發(fā)展歷史第二節(jié) 臨終關懷的研究對象及內(nèi)容 第三節(jié) 死亡及臨終病人的心身問題第四節(jié) 臨終關懷的實施要點第一節(jié) 臨終關懷概念及發(fā)展歷史 一、臨終關懷二、臨終關懷的宗旨三、臨終關懷與安樂死的區(qū)別四、臨終關懷的興起和發(fā)展一、臨終關懷 臨終關懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料, 包括生理、心理、社會等方面,使臨終病人生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質(zhì)量得到提高, 家屬的身心健康得到維護和增強， 使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。 臨終關懷不追求猛烈的、可能給病人增添

2、痛苦的、或無意義的治療，但要求醫(yī)務人員以熟練的業(yè)務和良好的服務來控制病人的癥狀。 第二節(jié)臨終關懷的研究對象及內(nèi)容一、臨終關懷的研究內(nèi)容 二、臨終關懷的組織形式三、臨終關懷醫(yī)院的特點四、臨終關懷的基本原則五、臨終關懷的理念 一、臨終關懷的研究內(nèi)容 1、臨終病人的需要 5、臨終關懷的基本原則與特點 2、臨終病人的全面照護 6、臨終關懷的組織管理與實施 3、臨終病人家屬的需求 7、臨終關懷服務人員的組成與培訓 4、死亡的教育問題 8、臨終關懷與其它學科的關系 二、臨終關懷的組織形式第一種形式是設臨終關懷院像英國倫敦的圣克里斯多弗臨終關懷院、加拿大多倫多的愛滋病患者的臨終關懷院、香港的白普理療養(yǎng)中心等

3、。 第二種形式為居家服務即家庭病床，美國加拿大主要是這種形式，在臨終關懷中心的醫(yī)生、 護士、 心理咨詢?nèi)藛T、 志愿者（義工），有 組織地每人 負責若干 居家 的臨終患者，定期巡診送藥。二、臨終關懷的組織形式 第三種形式是在醫(yī)院或護理院中設病區(qū)在我國臨終關懷事業(yè)發(fā)展以來的前十年，都是以這種形式進行工作的。如天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院中開設的 內(nèi)科五組病房， 后改名為中西結(jié)合病房，天津市第一中心醫(yī)院的療養(yǎng)院病房，北京東方醫(yī)院的顧養(yǎng)院病房。又如北京的朝陽醫(yī)院的臨終關懷病區(qū)，北京作為護理院性質(zhì)的松堂醫(yī)院的臨終關懷病房，上海南匯老年護理院中的臨終關懷病房等。 三、臨終關懷醫(yī)院的特點對象：主要對象是臨終病人，需

4、要更多的身心照顧； 方法：以臨終病人為中心的整體照護，不以治療疾病為主，而是支持、控制癥狀、減輕痛苦、姑息治療等。 目的：不以延長病人的生存時間為主，而以提高臨終病人臨終階段的生命質(zhì)量為宗旨。病房設置：充滿了家庭式的溫暖及關懷。 服務時間：24小時的全天候服務。 四、臨終關懷的基本原則1、適合社會經(jīng)濟發(fā)展原則 以照護為主 ，適合我國國情 2、全方位照護原則 患者及家屬 居喪照護3、人道主義原則 對臨終患者實施臨終服務，同時向臨終患者及家屬提供精神心理和社會支持4、適度治療原則 姑息治療為主 五、臨終關懷的理念 1、以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的照料，關注護理而非治療在醫(yī)療無能為力的情況下，

5、護理更顯示出其獨特的主導性，對于臨終關懷，護理的重點也從生理上轉(zhuǎn)移到心理、社會、精神等方面，這給護士的理論知識也帶來巨大的挑戰(zhàn)。要求我們擴大知識面，加強心理學、社會學等方面的理論學習。五、臨終關懷的理念 2、以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量。 生命質(zhì)量是生命倫理學的一項基本要素， 對生命質(zhì)量進行醫(yī)學評價，并將評價結(jié)果應用于治療方案的選擇中，這是生命倫理學在醫(yī)療實踐中的一項具體應用。“注重生命質(zhì)量”的提出，無疑反映了護理模式的轉(zhuǎn)變。 3、尊重臨終病人的尊嚴和權利， 協(xié)助病人安靜地、有尊嚴地死去。五、臨終關懷的理念 4、注重臨終病人家屬的心理支持。去者能善終，留者能善留，病人安靜地、有

6、尊嚴地死去，是臨終關懷的結(jié)果，但不是終點。古語曰：死者何辜，生者何堪？對所愛的人的死去，我們由震驚而哀慟、絕望，對已故者的感覺由悲轉(zhuǎn)怒，進而出現(xiàn)抑郁等強烈過度的哀傷。所以我們也不能忽略對病人家屬的撫慰。五、臨終關懷的理念 5、尊重生命 我們頑固地用高科技的呼吸機、起搏器等強拉硬拽著的生命是否值得尊重呢？熱愛生命是否就意味著義無反顧地拒絕死亡呢？這是我們實實在在面臨的倫理彷徨。 完整的生命過程應包括死亡過程， 這是不容置疑的客觀事實。試想，如果沒有死亡，人口數(shù)量無限制增長，地球資源被吃光用盡，人類還能生存發(fā)展嗎？因此，死亡的不可避免是人類延續(xù)的必要條件， 從這個意義上講， “死亡是偉大的。”所以

7、，完整的尊敬生命應包括尊敬死亡。尊敬死亡是我們邁出的第一步，它屬于死亡教育的一部分。 第三節(jié)死亡及臨終病人的心身問題一、死亡的定義二、死亡的標準三、臨終及瀕死的概念四、死亡過程的分期五、臨終病人的生理、心理變化和護理六、臨終病人家屬心理反應 七、對死亡的態(tài)度一、死亡的定義 1.醫(yī)學辭典解釋：心跳及呼吸停止所顯示的外部生命的消失。 2.醫(yī)學死亡（medical death）：持續(xù)12小時無自發(fā)性的自主呼吸運動，瞳孔對光反射消失，呼吸及心臟出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的停止。 3.臨床死亡（Clinical death）： 人的身體重要系統(tǒng)如心臟、呼吸及血管等停止工作。 4.聯(lián)合國人口統(tǒng)計部：死亡是生命中的一切征

8、兆的永久消失。 5.社會性死亡：是一種社會性的過程，一個人沒有思想、沒有感覺時，即為社會性死亡。 6.法律死亡：由醫(yī)生的診斷書來宣告的死亡。 三、臨終及瀕死的概念（一） 臨終的定義 是臨近死亡的階段，無論何種原因所造成的人體重要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動將要走向終點的狀態(tài)，即為臨終。 （二）時限 中國：當病人處于疾病末期，死亡在23個月內(nèi)不可避免。 美國：病人已無治療意義，預計壽命在六個月以內(nèi)的人。 日本：預期壽命在26個月內(nèi)的人。 其它國家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天數(shù)為17.5天為標準。 三、臨終及瀕死的概念（三）瀕死瀕死是臨終的一種狀態(tài)，雖意識清醒，但病情迅速惡化，各

9、種現(xiàn)象顯示生命即將終結(jié)的狀態(tài)。 斯騰巴姆（Kastenbaum）：病人已經(jīng)確認將要死亡的事實，此信息已傳達給病人，并為病人所接受，已無其它方法可以維持或延續(xù)病人的生命。 四、死亡過程的分期死亡是一個逐漸進展、由量變到質(zhì)變的過程。一般分為三個期：（一) 瀕死期(agonal stage)：此期是死亡過程的開始階段，機體各系統(tǒng)功能嚴重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)；表現(xiàn)為意識模糊或喪失；各種反射減弱或遲鈍；肌張力減退或消失；心跳減弱、 BP下降、 R微弱或出現(xiàn)潮式及間斷呼吸。由于個體狀況和死亡原因不同，瀕死期所持續(xù)的時間也不相同（2天-2周左右）。四、死亡過程的分期(二) 臨床死亡期(

10、clinical death stage) 此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮質(zhì)擴散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、 R完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動 。此期一般持續(xù) 56 min ，時間過長，大腦將發(fā)生不可逆的變化。四、死亡過程的分期(三) 生物學死亡期(bioligical death stage)此期是死亡過程的最后階段。整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及器官的新陳代謝相繼停止 ，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體不可能復活。隨著生物學死亡期的進展，相繼出現(xiàn)尸冷 (algor mortis)、尸斑(livor mortis)、 尸僵(rigor mo

11、rtis)、尸體腐敗(postmortem decomposition)等現(xiàn)象。 五、臨終病人的生理心理變化 和護理 馬斯洛心理需求理論同樣適用于瀕死者： 從低向高五個層次 1.生理的需求 2.安全的需求3.愛與歸屬的需求4.自尊需求5.自我實現(xiàn)需求五、臨終病人的生理、心理變化及護理比較評估常見問題護理目標護理措施生理變化出現(xiàn)希氏面容、肌肉張力喪失、胃腸道蠕動逐漸減弱、循環(huán)功能減退、呼吸功能減退、感知覺、意識改變、疼痛、臨近死亡的體征排便失禁、尿失禁、活動無耐力、皮膚完整性受損、營養(yǎng)失調(diào)、體液不足、清除呼吸道無效、自理能力缺陷、感知改變、疼痛、有誤吸的危險患者在臨終期間生理需要得到基本滿足；患

12、者在臨終期間癥狀控制、病痛減輕、享有安詳、平和、舒適的生活促進患者舒適增進食欲，加強營養(yǎng)改善血液循環(huán)改善呼吸功能減輕感、知覺改變的影響減輕疼痛心理變化否認期 denial憤怒期 anger協(xié)議期 bargaining憂郁期depression接受期 acceptance焦慮、恐懼、精神困擾、無能為力、絕望、調(diào)節(jié)障礙臨終患者能識別不同的心理反應階段；臨終患者能調(diào)節(jié)、適應各階段的心理反應否認期護理憤怒期護理協(xié)議期護理憂郁期護理接受期護理希氏面容Hippocrates面容，亦稱病危面容。面部瘦削，面色鉛灰或灰白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無神，顴骨和鼻尖峭聳。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等，

13、是病情險惡的征象，表示預后不良。 健康疾病穩(wěn)定否認更加自立成長憤 怒為什么是我？！協(xié)議不錯，是我，但是憂 郁是的，就是我。接 受我已經(jīng)準備好了。14235診斷出絕癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實后果臨終病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯了！病人感到震驚，否認自己患不治之癥 多疑、憤怒、怨恨、嫉妒 為什么是我？！ 病人仍報有希望，配合治療與護理病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜護理措施否認期：真誠地對待病人，但不要揭穿病人的防衛(wèi)機制，經(jīng)常陪伴病人，愿意與病人討論死亡的話題憤怒期：傾聽病人的心理感受，允許病人發(fā)怒、抱怨、不合作等發(fā)泄行為，做好家屬的工作

14、，給予病人寬容、關愛和理解協(xié)議期：予以指導和幫助，使病人更好地配合治療，控制癥狀憂郁期：給予病人精神支持，陪伴病人，預防自殺，盡量滿足病人的合理要求接受期：尊重病人，減少外界干擾，不強迫與病人交談，加強生活護理 七、對死亡的態(tài)度（一）死亡態(tài)度的影響因素1、生理心理因素：年齡 、性別、身心健康狀況2、文化思想因素：文化程度、宗教信仰因素、接受生死教育的經(jīng)歷3、社會環(huán)境因素：社會職業(yè)、家庭環(huán)境臨終關懷四全照顧臨終關懷引入了社會工作的系統(tǒng)論觀點，強調(diào)為患者提供“四全照顧”，即全人、全程、全家、全隊照顧 。全人：病人身、心、靈整體照顧。全程：照顧病人直至往生以及逝后家屬的悲傷輔導。全家：照顧病人及家屬

15、的身、心、傷等問題。全隊：由完整的專業(yè)團隊共同照顧。 臨終關懷團隊應包括以下幾方面的人員： （1）臨終關懷醫(yī)生 （6）臨終關懷營養(yǎng)師 （2)臨終關懷護士 （7）臨終關懷理療師 （3)臨終關懷心理衛(wèi)生工作者（8）臨終關懷志愿者 （4）臨終關懷社會工作者 （9）宗教人士（西方國家） （5）臨終關懷藥劑師 （10）患者家屬（既是服務對 象又是晚期患者的主要關懷者） 第四節(jié) 臨終關懷的實施要點一、安排舒適的環(huán)境 二、滿足生理及身體的需要三、滿足心理及精神的需要四、死亡后的護理一、安排舒適的環(huán)境 單獨的環(huán)境空氣的舒適與流通室內(nèi)溫度：夏季25-28 冬季18-22室內(nèi)安靜，適當?shù)恼彰鲗Σ∪擞幸饬x物品放在病

16、人視線內(nèi) 二、滿足生理及身體的需要口腔 眼睛 呼吸困難 溝通 食物及液體 大小便失禁主要工作 （1）疼痛控制 調(diào)查資料表明，有70%以上晚期腫瘤或疾病末期的臨終患者主訴疼痛。疼痛給患者帶來極大痛苦和絕望感。 WTO 早已將 控制疼痛提到 重要位置并建議采用三階梯止痛法提高鎮(zhèn)痛效果： 第一步：給非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林、安痛定、布洛芬等 第二步：給弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因等 第三步：給強阿片類鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、哌替啶等。主要工作 專家們強調(diào)鎮(zhèn)痛劑的正確使用，注意選擇給藥時間與途徑，用藥品種與劑量和患者耐受性等。某些非藥物方法也可取得一定的鎮(zhèn)痛效果，如松馳術、音樂療法、生物反饋、外周神經(jīng)阻斷、針刺

17、療法等。 臨床表現(xiàn)，控制疼痛的最大障礙是恐懼和疼痛。因此，照顧者通過有效交流，用同情、安慰、鼓勵和分散注意力等方法消除患者疼痛恐懼感，提高其疼痛閾值也很重要。 主要工作 （2）解決基本生理需要保證營養(yǎng) 遵照患者飲食習慣，提供家庭式餐飲，少食多餐，調(diào)劑花樣，輔以助消化藥或必要時給予鼻飼、胃腸外高營養(yǎng)等方法均有益于臨終患者的基礎營養(yǎng)需要。 （3）緩解癥狀 如呼吸困難是臨終患者的嚴重癥狀，給予整潔的環(huán)境，低濃度低流量吸氧，霧化吸入、人工輔助呼吸及必要時的氣管切開均有助于緩解呼吸困難。 主要工作 （4）控制排泄紊亂 便秘或腹瀉、尿潴留或尿失禁常給臨終患者帶來很大痛苦。盡早采取預防措施和解決辦法改善其臨

18、終生活質(zhì)量。 （5）做好皮膚護理 臨終患者衰退竭的體質(zhì)和長期臥床極易導致壓瘡發(fā)生。保證定時擦洗，每天按摩受壓處、采用各種皮膚保護等方法有利于降低壓瘡發(fā)生率或減輕損害程度。 三、滿足心理及精神的需要告知診斷 與病人進行有關死亡的溝通 減少憂慮及恐懼，提供精神支持支持病人的親人及重要關系人不同心理階段，提供心理支持 主要工作（1）做好心理疏導針對臨終者心理、 行為特征和個體差異 幫助他們從對死亡的恐懼與不安中解脫出來，建立相對良好的心理狀態(tài)，是臨終關懷服務的重要內(nèi)容。其心理疏導的基本原則是，工作人員要有高度的同情心和親切感，了解和理解患者心理，鼓勵患者說出內(nèi)心的憂慮和苦惱。同時，要以良好的態(tài)度、語

19、言、表情和行為去影響和改變患者的心理情緒；幫助患者解決實際問題，如身體、家庭、經(jīng)濟等方面的困擾，并主動取得親朋友好友和全體家屬配合，共同積極參與心理疏導工作。（2）關懷家屬 隨著臨終關懷的深度發(fā)展，對臨終患者家屬心理狀態(tài)研究和關懷安撫工作越來越受到重視。關懷家屬已成為臨終關懷服務的重要組成部分。 四、死亡后的護理一、尸體護理(postmortem care) 目的: 維持良好的尸體外觀,易于辨認. 評估:尸體清潔程度、有無傷口、引流管等 用物:擦洗用具一套;衣褲、尸單、尸體識別卡;血管鉗、棉花、剪刀、繃帶、松節(jié)油;有傷口者需備換藥敷料. 評價:尸體整潔,表情安詳,位置良好,易于辨認. 二、喪親

20、者的護理 1、喪親者的心理反應 2 、影響喪親者調(diào)節(jié)的因素 3 、喪親者的護理一名護士告訴你：臨終病人最后悔的5件事最近有一篇文章在Facebook, twitter 上頻頻被轉(zhuǎn)，Nurse reveals the top 5 regrets people make on their deathbed， 它的原文 是一名 美國一位 臨終關懷 護士叫Bronnie Ware的護士寫的。Bronnie Ware專門照顧那些臨終病人，所以有機會聽到很多人臨終前說出他們一生里最后悔的事。她作了一個概括，有5件事是大多數(shù)人最后悔的。很好奇為什么這么多人轉(zhuǎn)載它，也許，因為這是一種你永遠無法提前經(jīng)歷的事吧。

21、你不會時常面對別人的死亡，你更不怎么時常有機會聽到一個臨終前的人告訴你他最后悔的事是什么。而即便你聽到，你又會覺得自己來日方長。我們似乎永遠無法感同身受； 也許， 只有我們自己的生命到了盡頭時，我們才會意識到自己究竟錯過了什么，最后悔什么。 一名護士告訴你：臨終病人最后悔的5件事1. 我希望當初我有勇氣過自己真正想要的生活，而不是別人希望我過的生活。這是所有后悔的事中最常聽到的。心理學上有個理論，較之那些我們做過的事，人們后悔的往往是那些沒做的事。所以當人們在生命盡頭往回看時，往往會發(fā)現(xiàn)有好多夢想應該實現(xiàn)，卻沒有實現(xiàn)。你的生活方式、你的工作、你的感情、你的伴侶，其實我們多少人過著的是別人希望你

22、過的生活，而不是自己真正想要的生活；-又可能，一直以來你把別人希望你過的生活當作是你想要的生活。當你疾病纏身時，才發(fā)現(xiàn)其實自己應該而且可以放下很多顧慮追求你要的生活，似乎已經(jīng)晚了一點。 一名護士告訴你：臨終病人最后悔的5件事2. 我希望當初我沒有花這么多精力在工作上。 Ware說這是她照顧過的每一個男病人會說的話。 因為工作，他們錯過了關注孩子成長的樂趣，錯過了愛人溫暖的陪伴，這是他們最深的后悔與愧疚。其實對于現(xiàn)在的職業(yè)女性來說，這也將成為一個問題。如果把你的生活變簡單些，你也許會發(fā)現(xiàn)自己在做很多你以為你需要做其實不需要你做的事。騰出那些事占的空間，可能你會過得開心一點。 一名護士告訴你：臨終病人最后悔的5件事3. 我希望當初我能