1、QIUY1, CN脊柱結(jié)核治療指南脊柱結(jié)核(spinal tuberculosis)因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引起椎體病變所致。受累的脊 柱表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊 柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。脊柱結(jié)核約占骨關節(jié)結(jié)核 總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎為多見，胸椎次 之，胸腰段占第三位，頸椎和骶椎較少見。其中，椎體結(jié)核約占99%、椎弓結(jié)核占1%左右。疾病分類一、根據(jù)病程對脊柱結(jié)合進行了新的分期：活動期，表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神經(jīng)功能障礙、竇道等；穩(wěn)定性，脊柱結(jié)核病灶已穩(wěn)定，

2、臨床上已經(jīng)不需要抗結(jié)核治療。如沒有形成嚴重后凸 畸形，沒有神經(jīng)受壓功能障礙，沒有脊柱不穩(wěn)時為臨床治愈;如出現(xiàn)后遺癥時(如逐漸形成 后凸畸形、神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn))需進一步治療。我們治療的目的就是運用各種方法將 活動期的脊柱結(jié)核順利進入穩(wěn)定期，臨床大多數(shù)求治的患者大多數(shù)是屬活動期，約占 85%95%。二、脊柱結(jié)核還有從CT的影像分為四型：碎片型:椎體破壞后留下小碎片，其椎旁有低密度的軟組織陰影，其中常有散在的小 碎片；溶骨型:椎體前緣或中心有溶骨性破壞區(qū)；骨膜下型:椎體前緣有參差不齊的骨性破壞，椎旁軟組織中常可見環(huán)形或半環(huán)形鈣化 影像；局限性骨破壞型:破壞區(qū)周圍時有硬化帶。三、最常見分型以初起

3、病變所在的部位不同，而將脊柱結(jié)核分為四型。椎體中心型(The center of the vertebral body type)病變起于椎體中心松質(zhì)骨，椎體破壞后塌陷呈楔形，小兒多見因此又稱幼兒型，椎體周 圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷。早期椎間隙尚在。此型應與椎體腫瘤特 別是轉(zhuǎn)移癌鑒別。椎體邊緣型(The edge of the vertebral body type)又稱骨骺型或成人型，最常見，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺， 往往相鄰椎體骺部同時受累，早期x線攝片顯示間盤狹窄，病變常迅速破壞椎間軟組織， 使椎間隙狹窄或消失，約占脊柱結(jié)核75%。椎體前型或骨

4、膜下型(The anterior or subperiosteal type)常見于胸椎椎體前緣，成人多見，膿腫在椎前韌帶和骨膜下，縱向廣泛剝離，常擴散 累及上下鄰近脊椎。多椎體前緣被破壞，這類型應與胸主動脈瘤侵蝕椎體相鑒別。附件結(jié)核(Annex tuberculosis)椎體附件部分如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。1-2發(fā)病原因脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，部分患者可無肺結(jié)核癥狀，肺部感染后通過血液傳播可至全 身，傳播至脊椎引起脊椎感染，脊椎血運多為終末支，椎體間為無血液循環(huán)的軟骨盤，故 脊柱結(jié)核以中心型、邊緣型多見。實際上人體任何部位的骨骼都可以得結(jié)核，脊柱部位的結(jié) 核大約占到50%，其

5、他的比如膝關節(jié)、髖關節(jié)等很多關節(jié)也都可以得結(jié)核。發(fā)病機制椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎 體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明 顯.由于椎體塌陷，死骨，肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎 較多.骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關 系可擴散至遠離病變的部位.臨床表現(xiàn)脊柱結(jié)核為慢性骨關節(jié)病變，起病緩，進展慢，早期可無癥狀常常被忽視。有的被誤診 為慢性勞損、風濕癥等而長期對癥治療。極少數(shù)起病急驟，易和急性化膿性炎癥混淆。多發(fā)群體脊柱結(jié)核約占所有骨關

6、節(jié)結(jié)核患者的50%75%，以前認為脊柱結(jié)核的發(fā)病年齡基本趨 勢是年齡越高，發(fā)病越少，現(xiàn)在隨人民身體素質(zhì)的提高和卡介苗的預防接種，發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核 發(fā)病人群也發(fā)生變化，主要發(fā)病為一些邊緣地區(qū)、老年營養(yǎng)及免疫功能較差人群，脊柱結(jié) 核以10歲以下兒童最少，約占2%，10-29歲青年約占24%，30-49歲 中年約占31%，50歲以上 老年約占43%，其中男性略多于女性，平均年齡47+17.5歲，其中多發(fā)性身體負重較大的腰 椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和頸椎等。有兩處椎體病灶者%7%，而其間為無病的椎體所隔 開，稱之跳躍型脊柱結(jié)核。疾病癥狀全身癥狀患者倦怠無力，食欲減退、午后低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀。偶

7、見少數(shù)病情惡 化急性發(fā)作出現(xiàn)弛張型高熱，體溫39C左右，多誤診重感冒或其他急性感染。局部癥狀疼痛患處局限性鈍痛。早期輕，病情進展逐漸加重，勞累、活動后加重，在坐車震動、咳嗽、 打噴嚏時加重，臥床休息后減輕。夜間痛加重，如果出現(xiàn)突然癥狀加重，多為椎體壓縮或 病變累及神經(jīng)根，疼痛可沿脊神經(jīng)放射，上頸椎放射到后枕部、下頸椎放射到肩或臂，胸椎 沿肋間神經(jīng)放射至上、下腹部，常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等。下段胸椎1112可 沿臀下神經(jīng)放射到下腰或臀部，為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片，從而下段胸椎病變經(jīng)常 被漏診。腰椎病變沿腰神經(jīng)叢多放射到大腿的前方，偶牽涉腿后側(cè)，易誤診為間盤脫出癥。(2 )活動受限病

8、變周圍軟組織受到炎癥刺激，發(fā)生疼痛、保護性攣縮，影響脊柱活動。頸椎與腰椎活 動度大，容易查出，胸椎活動度較小，不易查出。脊柱主要有屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)三個方向 活動。無特殊固定體位讓患者主動屈曲、伸展、側(cè)彎，如有受限，常常也能一目了然。小兒 不合作，可使其仰臥，常可發(fā)現(xiàn)髖、膝屈曲;如被動伸直髖關節(jié)，可出現(xiàn)疼痛;讓患兒俯臥， 一手握其雙足并將其提起，可見立即出現(xiàn)疼痛，并能看到腰部板狀。即俯臥背伸試驗陽性。(3 )異常姿勢患者常有特定姿勢異常，部位不同，姿勢各異。頸椎結(jié)核患者常有斜頸、頭前傾、頸短 縮和雙手托著下頜體位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎結(jié)核患者站立或行走時呈挺胸凸腹的姿勢， 坐時喜用手扶椅，以減輕

9、體重對受累椎體的壓力。正常人可彎腰拾物，因病不能彎腰而是屈 髖屈膝，一手扶膝另手去拾地上的東西，稱之拾物試驗陽性。脊椎畸形(hemivertebra)主要為結(jié)核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態(tài)結(jié)構(gòu)改變所致，頸椎和腰椎可有生理前突消 失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多見，多為角型后凸，用手觸摸，一觸即知。脊椎側(cè)彎不常 見，也不嚴重。脊椎后凸畸形，彎腰受限為脊柱結(jié)核的特征表現(xiàn)。壓痛及叩擊痛早期病變較深且較局限，故局部壓痛可不明顯，可采用縱向叩擊法檢查：患者坐直，醫(yī)Q1IJY!、 生一手扶住患者胸前，一手握拳縱向叩擊患者頭頂，此時患者常有病損椎隱痛。當局部畸形 出向后，用手按壓后凸棘突，即能引起明顯疼痛。寒性

10、膿腫和竇道形成常為患者就診的最早體征，就診時70%80%脊柱結(jié)核并發(fā)有寒性膿腫，常有將膿腫誤認 為腫瘤。位于深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出。環(huán)樞椎病變可有咽 后壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現(xiàn)頸前或頸后三角;胸椎結(jié)核椎體側(cè)方 呈現(xiàn)張力性梭形或柱狀膿腫，可沿肋間神經(jīng)血管束流注至胸背部，偶可穿入肺臟、胸腔、 罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側(cè)或兩側(cè)骼腰肌筋膜或其實質(zhì)間向 下流注于腹膜后，偶穿入結(jié)腸等固定的臟器，向下不求上進至骼窩、腹股溝、臀部或腿部； 骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經(jīng)坐骨大孔到股骨大轉(zhuǎn)子附近。膿腫可沿肌肉筋膜 間隙或神經(jīng)血

11、管束流注至體表。經(jīng)治療可自行吸收，或自行破潰形成竇道。竇道繼發(fā)感染時， 病情將加重，治療困難，預后不佳，應盡量避免。脊髓受壓結(jié)核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓，可出現(xiàn)脊髓受損癥狀，脊柱結(jié)核特別是頸 胸椎結(jié)核圓錐以上患者應注意有無脊髓壓迫征，四肢神經(jīng)功能障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫 并發(fā)癥。若炎癥控制不理想，直接累及蛛網(wǎng)膜下腔，引起結(jié)核性腦膜炎，預后極為不良。脊 柱結(jié)核合并脊髓損傷是預后最差的一種類型。診斷鑒別輔助檢查一、X線攝片X線攝片在病早期多為陰性，起病后6個月左右，椎體骨質(zhì)50%受累時，常規(guī)X線攝 片才能顯示出。X線攝片早期征象表現(xiàn)在椎旁陰影擴大、隨著出現(xiàn)椎體前下緣受累、和椎間 變窄、

12、椎體骨質(zhì)稀疏，椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質(zhì)破壞區(qū)直徑15mm者，側(cè)位攝片 多不能顯示出，而體層攝片破壞區(qū)直徑在8mm左右就能查出。在椎體松質(zhì)骨或膿腫中時可 見大小死骨。1、脊柱生理弧度的改變：頸椎和腰椎變直，胸椎后突增加。嚴重時，頸椎和腰椎也可 向前屈曲。2、椎體改變：早期改變輕微、局限，特別是邊緣型，常常僅見椎體某一邊角局限性毛 玻璃樣改變，或密度不均，很易遺漏。當病變廣泛，死骨形成時，X線表現(xiàn)典型，呈大片 密度不均影，常常是破壞和硬化并存，死骨因無血運，密度高，和周圍邊界清楚。椎體破壞 壓縮時，椎體變窄，邊緣不齊。結(jié)核椎體空洞，多表現(xiàn)小而局限，邊緣硬化，常有死骨。3、椎間隙改變：間隙變窄

13、或消失，邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結(jié)核，早期椎間 隙也可無變化。4、椎體周圍軟組織：多以病變椎體為中心，頸椎可見椎前軟組織陰影增大，氣管被推 向前方或偏于一側(cè)。胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說 明膿液越多。如軟組織陰影不很大，但有明顯鈣化。說明病情已經(jīng)穩(wěn)定。二、CT檢查CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)細微的骨骼改變以及膿腫的范圍，還可以顯示椎間盤、椎管的情況。 對常規(guī)X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。結(jié)合臨床資料綜合分析，如椎旁擴大 陰影中，有鈣化灶或小骨碎片時，有助于脊柱結(jié)核的診斷。CT有時還是無法鑒別脊柱結(jié)核 和脊椎腫瘤。三、MRI檢查具有軟組織高分辨率的特點，用

14、于顱腦和脊髓檢查優(yōu)于CT，在脊椎矢面、軸面和冠面 等均可掃描成像。脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信 號相比，高于者為高信號，低于者為低信號。椎體病變T1加權(quán)像顯示病變處為低信號，或其中雜有短T1信號。椎體病變T2加權(quán)像顯示信號增 強。圖像顯示有病變椎體除信號改變外，可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷后順列改變和擴大 的椎旁影像等。椎旁膿腫脊柱結(jié)核椎旁膿腫在T1加權(quán)像顯示低信號，而T2加權(quán)像呈現(xiàn)較高信號。冠 面能描繪出椎旁膿腫或雙側(cè)腰大肌膿腫的輪廓與范圍。椎間盤改變脊柱結(jié)核X線攝片間盤變窄是早期征象之一MRI的T1加權(quán)像呈現(xiàn)低信號 變窄的間盤。正常的髓核內(nèi)在T2加權(quán)像

15、有橫行的細縫隙，當有炎癥時這細縫隙消失，能早 期發(fā)現(xiàn)間盤炎癥改變。MRI在早期脊柱結(jié)核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內(nèi)更為敏感。臨床癥狀出 現(xiàn)36個月，疑內(nèi)脊柱結(jié)核患者，X線攝片無異常，MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織（膿 腫），T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號。早期脊柱結(jié)核MRI影像可分為三型。椎體 炎癥;椎體炎癥合并膿腫;椎體炎癥、膿腫合并椎間盤炎。值得提出受累椎體處于炎癥 期，而無軟組織和椎間盤信號改變者，不能與椎體腫瘤相鑒別，必要時應行活檢證實。四、實驗室檢查血常規(guī)(Blut-Routine-Untersuchung)改變不明顯，可有淋巴細胞增高。如有合并感染，白細胞總數(shù)

16、和中性白細胞增高，病程 長者，紅細胞和血色素可降低。血沉.(ESR)血沉在活動期升高，多在3050mm/h，如明顯升高，提示病情活動或有大量積膿。靜止 及治愈期逐漸下降至正常，如再次升高說明有復發(fā)的可能，無特異性。結(jié)核桿菌培養(yǎng)(tubercle bacillus culture)一般取膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織進行培養(yǎng)，陽性率約為50%左右，具有定性診斷價值。 但培養(yǎng)時間長，陽性率不高。結(jié)核菌素試驗(PPD試驗)，陽性反應是一種結(jié)核特異性變態(tài) 反應，它對結(jié)核菌感染有肯定的診斷價值，PPD主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對成人結(jié) 核病診斷只有參考價值，它的陽性反應僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，若試

17、驗呈強陽 性者，常提示人體內(nèi)有活動性結(jié)核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小， 自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染機會越多，PPD陽性者也越多，因而診斷 意義也就越小。疾病診斷有肺結(jié)核病史或與結(jié)核患者接觸史。有低燒、盜汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏無力等結(jié)核中毒癥狀。脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛。可出現(xiàn)后突成角畸形，脊柱活動受限，拾物試驗 陽性。可有寒性膿腫形成。頸椎結(jié)核常在咽后壁;胸椎結(jié)核多在椎旁;腰椎結(jié)核除有腰大肌 部膿腫外，還可在腹股溝、股內(nèi)側(cè)、腰三角或臀部出現(xiàn)。如寒性膿腫破潰，可形成竇道、長 期不愈。脊柱結(jié)核合并截癱，在脊髓受壓平面以下出現(xiàn)不完全或完全截癱。結(jié)核病變

18、活動期血沉增快。脊椎X線正側(cè)位攝片，顯示椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，或有椎體塌陷、空洞，死骨形成， 椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。CT檢查或MRI檢查可顯示病變范圍，椎管內(nèi)病變及脊髓受壓情況。結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性鑒別診斷根據(jù)慢性進行性病史、典型的癥狀與體征，以及各項特殊檢查，脊柱結(jié)核診斷并不困難， 但有時易和下列疾病混淆，應認真鑒別。強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis):本病均有骶骼關節(jié)炎癥，沒有全身中 毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞和死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張障礙等臨床表現(xiàn)可以幫 助鑒別。椎間盤退化癥(Intervertebral disc degeneration )

19、：年齡40歲左右特別是體 力勞動者，常見于頸椎和腰椎，表現(xiàn)患處慢性疼痛或并有所屬神經(jīng)根放射性疼痛。X線攝片 椎間狹窄，其相鄰椎體邊緣致密，或有唇樣增生改變，椎旁無擴大陰影，患者體溫和血沉正 常。腰椎間盤脫出(herniated lumbar disc)：多見于2040歲男性，腰痛及坐骨神 經(jīng)痛，咳嗽時痛加重。檢查可見腰側(cè)彎，生理前凸減少或消失，患側(cè)直腿抬高試驗陽性但是 患者血沉和體溫均正常。腰椎45或腰5骶1椎體結(jié)核后側(cè)病變常與混淆。先天性椎體畸形(Congenital vertebral malformations)：多見于1618歲，腰 背疼痛，外觀或有脊柱側(cè)凸等畸形。X線攝片可見半椎體，

20、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合 或同時可見肋骨等畸形，兩側(cè)椎弓根橫突，肋骨的數(shù)目不等，這類先天畸形應與治愈型椎體 結(jié)核鑒別。脊椎化膿性炎癥(Spinal inflammation ):發(fā)病前，患者多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起，體溫高，中毒癥狀明顯，受累 部疼痛明顯，活動受限，局部軟組織腫脹和壓痛。X線攝片椎體可見骨質(zhì)破壞，椎間變窄， 常有死骨形成，多無膿腫形成，應行細菌和組織學檢查確診。自發(fā)性環(huán)樞椎脫位(Spontaneous atlanto-axial dislocation ):常繼發(fā)于咽部炎癥之后。10歲以下兒童，患兒常用手托住下頜，有斜頸，頸部活動 受限，X線攝片環(huán)椎向前脫位，齒狀突

21、向側(cè)位或后方移位，而無骨質(zhì)破壞，無寒性膿腫陰影。 CT檢查有助診斷。扁平椎體(Flat vertebral body ):多見兒童，表現(xiàn)背痛，后凸畸形，脊柱運動 受限，無全身癥狀，本病常見的有兩種病因：椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。X線攝片患 椎楔形改變，可殘留一薄片，而相鄰椎間隙正常，椎旁可見稍擴大的陰影，病變治愈后，椎 體高度多能不同程度恢復。脊椎腫瘤(Spinal tumor ):可分為原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類1、原發(fā)常見30歲以下 患者，常見良性的骨巨細胞瘤，骨軟骨瘤、血管瘤惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。 2、轉(zhuǎn)移癌多見于50歲左右患者，常見的有肺癌，乳癌，腎癌，肝癌，甲狀腺癌，前列腺Q(mào)1

22、IJY!、 癌等，轉(zhuǎn)移到椎體或附件，神經(jīng)母細胞瘤則多見于5歲以下嬰幼兒。(九)慢性腰背肌筋膜炎(Chronic low back muscle fasciitis)：患者常年腰痛，勞累 后加重。不少腰椎結(jié)核患者，早期都曾被診斷為腰肌筋膜炎，該病雖有腰痛和功能受限，但 患者健康不受影響，無固定壓痛點，X線片檢查無骨質(zhì)破壞。(十)慢性感染(chronic infection)：如梅毒、布氏桿菌病、傷寒桿菌等感染，有時也 可引起脊柱感染、椎體破壞，X線片所見有時相似結(jié)核，需認真分析病史，結(jié)合實驗室檢查 鑒別。1-4疾病治療脊柱結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，應積極增強患者機體 抵

23、抗力，使矛盾向有利于機體方面轉(zhuǎn)化。應用支持療法，藥物療法，微創(chuàng)療法，必要時手 術清除病灶，融合脊椎，早日恢復患者的健康。但是，任何治療方法都有其獨特的適應癥， 對于脊柱結(jié)核的患者而言，選擇適合自己的治療方法最重要。支持治療結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化 有密切關系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療結(jié)核所不可缺少的。休 息使機體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復。因此，患者要 有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、 富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。

24、貧血的可給鐵劑、維生 素B12、葉酸等。嚴重貧血的患者可間斷輸血，每周12次，每次100200ml。肝功能不好 的需進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱 患者應加強護理，預防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。局部制動局部制動可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復、 愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部力學環(huán)境，是常用的術前、術后輔助治療方法。以往主要以石膏固 定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢。抗結(jié)核化療抗結(jié)核藥物的化學治療對于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學治療的原則是早 期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對所有檢出和確診

25、患者均應立即給予化學治療。有 些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療。早期化學治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律，即嚴 格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程，即保證完成規(guī)Q1IJY!、 定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。適量，即嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟帲?藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒 副反應。聯(lián)合，即同時采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少 或防止耐藥性的產(chǎn)生。一、一線抗結(jié)核藥物：異煙肼(INH):具有最強的早期殺菌作用，預防藥物產(chǎn)生

26、耐藥性最好。口服吸收快，易 滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關節(jié)液中，且能滲入細胞內(nèi)，故亦能殺滅細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。 成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重1020mg。異煙肼對肝功能有 損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生 B6。利福平(RFP):滅菌作用最強。口服后經(jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度， 能通過血腦屏障進入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。成人劑量為每天450 600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福 平 有肝功能損害，胃腸道反應，皮膚反應，流感樣反應等副作用。故肝

27、功能有嚴重損害及膽道 有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。毗嗪酰胺(PZA):具有對酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián) 合則具有最強的滅菌作用。成人每天用量11.5g，分23次口服。中毒作用為肝功能損害， 并能引起關節(jié)疼痛。乙胺下醇(EMB):抗結(jié)核作用較強，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg， 一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當早期出現(xiàn)色覺障礙時即應停藥。鏈霉素(SM):屬抑菌藥，僅對細胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用。口服不易吸收，肌肉注 射可以滲入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能 損害，注意定期檢

28、查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15 30mg/kg 體重。二、二線抗結(jié)核藥物：丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。根據(jù)患 者情況選擇不同用藥方案1、對于耐藥的患者或者復治的患者治療是比較困難的，根據(jù)結(jié)核桿菌培養(yǎng)加藥敏的結(jié) 果選擇方案。如果一線抗結(jié)核有兩種以上耐藥的，可在一線藥物基礎上加上一種或兩種以上 的二線藥物。2、對于合并其他疾病的患者，根據(jù)其耐受程度不同用藥方法也不同，(比如，有些患Q1IJY!、 者初次應用抗結(jié)核藥，在多種抗結(jié)核藥聯(lián)合應用的情況下會導致肝功能急劇下降，可根據(jù) 肝功能損傷的程度選擇性的用藥，也可暫停抗結(jié)核藥物，

29、待肝功恢復正常再把抗結(jié)核藥物逐 漸增加的正常用量，必要時更換或替換抗癆藥物，讓肝臟有一個適應過程;如合并有貧血， 在糾正貧血的基礎上加強自身免疫治療，再加強抗癆治療;合并腎功能不全的在保護腎功的 基礎上選擇性用藥等）。3、對于年輕的患者，沒有合并其他疾患的可用傳統(tǒng)方案，對于年老體弱或者兒童可選 用副作用較小的藥物。4、根據(jù)患病的部位和性質(zhì)來決定化療時間的長短。微創(chuàng)療法經(jīng)過單純藥物治療：臨床癥狀不緩解并且椎管沒有壓迫的活動期脊柱結(jié)核。符合上述條 件的患者都可以接受微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療觀點認為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不 需要徹底切除、不需要病灶清除。病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。除增

30、加口服藥 物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。不 融合，也可以實施內(nèi)固定治療，單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。從微創(chuàng)的角度出發(fā)， 急性期需要做椎管減壓的主要是出現(xiàn)脊髓壓迫的患者。畸形等問題可以待到二期進行處理。微創(chuàng)療法的優(yōu)點：1.局麻下實施，雙肺情況差的患者可以耐受。2.可以做椎管減壓，適 合于脊柱結(jié)核出現(xiàn)截攤的患者。3.可以做脊柱內(nèi)固定，術后患者可以早期下地，克服了單 純使用微創(chuàng)方法的缺點。4.術前無需特別的準備，不需要長期服藥，無需對血沉進行嚴格限 制。5.輕 度校正部分后凸畸形。微創(chuàng)的方法：局部麻醉CT引導下病灶穿刺、置管、引流、局部化療。單純藥

31、物治療無效的活動期 脊柱結(jié)核患者中，75-80%的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術的方法可以獲得痊愈。余下20-25%的患 者多可以通過其他微創(chuàng)方法治愈。穩(wěn)定期脊柱結(jié)核就診的患者，多需要接受開放矯形手術。脊髓壓迫癥狀不緩解或加重、就診時即出現(xiàn)了脊髓壓迫癥狀和無法耐受長期臥床的患 者可以行微創(chuàng)內(nèi)固定手術治療：（1）經(jīng)椎板間孔椎管減壓，適應于有椎管內(nèi)壓迫的病例；（2） 經(jīng)椎板間孔椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定，適用于有椎管內(nèi)壓迫，需要早期下地的患者。傳統(tǒng)手術療法常用手術有四種類型：切開排膿：傳統(tǒng)觀點認為寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明 顯，不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開

32、后，全身中毒癥狀可望 得到控制，但切口不易愈合。病灶清除術：20世紀4050年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實施病灶 清除術提供了條件。有前路和后路手術兩種。后路手術通常用于胸椎結(jié)核，從寒性膿腫明 顯的一側(cè)入路。患者取側(cè)臥位，手術側(cè)向上。做棘突旁切口，推開骶棘肌，顯露病變脊椎的 一側(cè)肋橫突，按病變范圍需切除13個肋橫突及部分肋骨頭。推開胸膜，進入病灶做徹底 的清創(chuàng)術，可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。應該掏盡椎間隙內(nèi) 一切病變組織，直至進入對側(cè)寒性膿腫。頸椎結(jié)核則多從前路進行病灶清除術，術后予以石 膏固定34個月，復查后酌情拆除石膏或繼續(xù)固定。后路脊柱融合術：這是古

33、老的手術，現(xiàn)已很少使用。那么后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路 病灶清除術聯(lián)合應用是否可取呢？聯(lián)合手術可以加強脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活 動，不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術創(chuàng)傷大的問題，如果脊柱結(jié)核病例久臥病床， 一般情況比較差，則不能耐受此聯(lián)合手術。矯形手術：主要是糾正脊柱后凸畸形。已有臨床報道對陳舊性胸椎結(jié)核有后凸畸形者 采用Halo牽引，再施行脊柱矯形并后路安放內(nèi)固定物取得成功。3-4并發(fā)癥脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥。（一）脊柱結(jié)核截癱前的前兆：感覺障礙:如患者訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、 冷人刺激異常的感覺。運動障礙：自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚

34、，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬、顫抖、或發(fā)軟無 力、易于跌倒等。括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等。植物神經(jīng)功能紊亂:如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚干燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸 正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺。（二）脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10-20%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊柱結(jié)核活 動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應早期積極治療，大多可 以取得良好的恢復。如失去時機，后果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療， 按截癱護理，絕對臥床，進行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復;如12 月后不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不 宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側(cè)作切口，在胸 鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時 一次處理兩側(cè)。在胸椎手術多采用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓Q1IJY!、 術，待截癱恢復，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術，使脊椎穩(wěn)定。其次結(jié)核桿菌流注或傳播到其他部位引起的其他部位結(jié)核桿菌感染發(fā)病，如結(jié)核性胸膜 炎、膿胸、結(jié)核性腦膜炎等等也是其常見并發(fā)癥。疾病預后一般經(jīng)術前術后的抗結(jié)核治療及微創(chuàng)治療，多數(shù)患者可以獲得良好的治療