1、醫院(yyun)護理風險管理臨床常見(chn jin)的護理風險案例分析2011年2月共五十一頁主要(zhyo)內容護理風險的定義(dngy)護理風險案例（十四例）護理風險的防范措施共五十一頁護理風險(fngxin)的定義護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護理風險事件是指在護理工作中對病人、醫院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。風險管理是一門研究風險的發生規律和風險控制技術的新興科學，醫療衛生服務行業因其服務對象的特殊性決定了醫療機構將面臨著更大的市場責任和運營風險。護理風險管理是一種管理程序，是對現有和潛在的護理

2、風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發生及風險事項(shxing)對患者、護理人員、醫院的危害及經濟損失。共五十一頁護理風險(fngxin)的案例1、錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例分析2、住院患者(hunzh)自行外出的風險事件案例分析3、由轉抄醫囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險案例4、實習護士送錯標本的風險事件案例分析5、錯發口服藥的風險事件案例分析6、備皮刮傷皮膚的風險事件案例分析7、投訴護士開關門過響的風險事件案例分析8、抽血醫囑發生耦合性錯誤的風險實件案例分析9、住院床位安排引發糾紛的風險事件案例分析10、住院患者液體輸錯的風險事件案例分析11、設施使用不當致小兒摔倒的風險事

3、件案例分析12、術后手術器械丟失的風險事件案例分析13、揭膠布致皮膚破損的風險案例分析14、產婦做B超返回途中出現暈厥的風險事件共五十一頁案例一：錯給靜脈藥物(yow)劑量的風險事 件案例分析案例介紹：患兒在急診科輸液(shy)3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7：30到急診輸液(shy)時只帶0.5g(1支)藥，護士黃某接單后未認真核對，只給患兒液體加入0.5g藥，在輸液(shy)10min后，其家屬發現少帶一支藥，另一接班護士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給你患兒補加，未影響患兒治療。共五十一頁錯給靜脈藥物劑量的風險事件(shjin)案例分析護理部處

4、理及措施：護理部與科室護理人員召開風險事件分析會，分析事件發生的環節與原因，發現當天下夜班，搶救組護士有搶救，輸液組護士黃某所作的護理工作如接單、配藥、靜脈輸液均為其一人，缺少兩人核對(h du)，造成風險事件的發生；另外下夜班護士疲勞、困倦，導致注意力不集中，未能做到嚴格查對。共五十一頁錯給靜脈藥物劑量的風險事件(shjin)案例分析護理部針對事件采取以下措施：（1）科室排班增加二線值班，如治療和搶救患者(hunzh)多時二線值班人員要協助完成各種治療和搶救工作，并且所有治療一定做到雙人查對。（2）在急診科就診患者高峰季節，院內調配護理人員，以緩解因工作量增加而導致的人力資源相對不足的狀態。

5、共五十一頁錯給靜脈藥物劑量的風險事件案例(n l)分析專家意見及點評：根據(gnj)文獻報道，給藥問題在醫院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現的原因主要是查對制度執行不好，體現在沒有執行給藥各環節上兩人核對。要保證給藥環節上的雙人核對必須保證有足夠的人力資源。事件發生后，護理管理者立即意識到人力資源的不足導致查對制度不能落實到位，并且能夠通過院內人員調配以增加科室人力資源，緩解高負荷工作狀態導致的高風險，保證兩人當班以便護理工作安全有效進行。共五十一頁案例二：住院患者自行外出的風險(fngxin)事件案例分析病例介紹：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情

6、穩定，無特殊變化。住院期間由于(yuy)未經醫務人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創縫合，注射破傷風抗毒素、抗生素治療，經觀察患者傷口愈合良好。共五十一頁住院(zh yun)患者自行外出的風險事件案例分析護理部處理及措施：住院患者自行外出的事件經常發生，各家醫院均為這樣的事情感到難以管理，特別(tbi)是現在強調人性化管理 對于一些病情穩定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強調外出必須請假，履行告知手續，病房醫生、護士了解情況，評估患者能否外后方可準許。護理部要求全院護士認真吸取教訓，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬

7、簽字，陪人做好防護工作，防止途中發生意外事件。共五十一頁住院患者自行外出的風險事件(shjin)案例專家意見及點評：此案例屬于簡介護理風險，由于患者的違醫行為所致。（1）為了保障患者安全，醫院規定(gudng)住院患者不能擅自離開醫院，這是醫院很重要的規定(gudng)。（2）本案例是由于患者不遵守醫院規章制度造成的，為了保證醫療護理工作的正常運行，規定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（3）頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫護人員的視野，發生病情變化及其他意外(如摔跤)醫務人員不能控制。（4）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應緩慢轉動頭部等，

8、住院期間要遵從醫囑。護理部的所采取的管理措施從源頭上杜絕了此類事件的發生以保證患者的安全。共五十一頁案例三：由轉抄醫囑錯誤致患者HCG多肌注(j zh)一次的風險案例案例介紹：患者，女性，44歲，因先兆流產(li chn)入院。入院后給予安胎治療，醫囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護士輸入醫囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護士查對醫囑時發現輸入的醫囑與醫生醫囑不符，導致患者多肌注一次。患者未出現不適。共五十一頁由轉抄醫囑錯誤致患者(hunzh)HCG多肌注一次的風險案例護理部處理及措施：科室處理措施：護士長得知事件后，立即告知主管醫生，并坦誠的將事件告知患者，經過

9、主管醫生、護士長向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，取得患者的理解，消除患者的緊張、害怕、擔心等心理反應(fnyng)。護理部查找事件發生原因：（1）與周圍環境有關。護士站是開放式的 ，與醫生辦公室一體，醫生與患者談話、新收患者等都在辦公室內，室內聲音嘈雜導致2名核對者的對話不能準確的被接收。（2）與說話語速過快有關。查對醫囑時，醫囑宣讀者的語速過快，使電腦醫囑核對者將q.o.d.誤聽為q.d.。共五十一頁由轉抄(zhun cho)醫囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風險護理部采取措施：（1）改變交班環境。經與科主任協商，醫患間的交流(jioli)盡量在病房進行。醫囑核對時間，辦公室內人員說話

10、聲音不能太高，并放置噪音測試器提醒工作人員的聲音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修訂工作流程，醫院將醫囑錄入工作交給醫生完成，護士每班查對而不是每天查對。共五十一頁由轉抄醫囑錯誤致患者(hunzh)HCG多肌注一次的風險專家點評及建議：患者是高齡懷孕，對生育的渴望非常強烈，當知道在治療方面出現失誤時表現出緊張、害怕、擔心等心理反應，科室的主管醫生、護士長很坦誠的告知工作中的失誤，并向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，使患者確認多肌注一次HCG不會對胎兒和母親遭成影響。臨床工作中風險事件隨時都會發生(fshng)，醫護人員要敢于正確面對風險事件，并能認真分析事件原因及相關因素，重要的是防

11、范措施的制定和實施。本次事件科室對事件的應對表現非常出色，一系列防范措施也是切實可行的。共五十一頁案例四：實習護士送錯標本的風險(fngxin)事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克而在家神志不清，由“120”接回急診室搶救。在搶救過程中患者出現間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性為內容物，根據病情擴容輸入紅細胞懸液，據醫囑查血常規及血型。因在搶救此患者前搶救室又收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規標本未及時送檢。一實習(shx)護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當

12、班護士，經查對發現送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發生。共五十一頁實習護士送錯標本的風險事件(shjin)案例分析護理部處理及措施：此案例是帶教疏忽所造成，強調(qing dio)護理帶教工作落實，帶教老師不能讓實習學生獨立操作，任何操作必須在帶教老師的指導下進行。共五十一頁實習護士送錯標本(biobn)的風險事件案例分析專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經檢驗人員的質疑后未發生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習學生未嚴格履行查對制度，“三查七對”的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷

13、、檢驗項目匆匆送走了標本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護理專業在校生進行專業實習，必須(bx)按照衛生部的有關規定在護士的指導下進行。”共五十一頁案例五：錯發口服藥的風險事件案例(n l)分析 案例介紹：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發給了患者，患者及時提出(t ch)質疑，認為醫生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經查實，發現藥是鄰床患者的。共五十一頁錯發口服藥的風險事件案例(n l)分析 案例分析點評：護理操作過程中，三

14、查七對制度是確保護理質量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環節、任何人都必須絕對遵守。本風險事件的發生，最根本(gnbn)的原因就是護士在發放口服藥時沒有認真落實三查七對，才造成藥物發錯。護理服務的對象是人，是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質量和護理安全負責？有時候，與學歷無關，與資歷無關，與經驗無關，只與責任心和各項制度是否落實到位有關。共五十一頁案例六：備皮刮傷皮膚(p f)的風險事件案例分析案例介紹(jisho)：患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫囑與當天14:00送手術室在硬外麻下行肛周切開排膿術，術前給予備皮更衣，護士在給患者進行備皮時，備皮刀不慎滑倒患者的右

15、臀部，導致臀部皮膚出現約4cm長的劃痕，伴少許滲血。共五十一頁備皮刮傷皮膚的風險事件案例(n l)分析案例分析點評(din pn)：護理是一門科學，也是一門藝術。護士在護理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護士能夠在操作前做好風險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩拿準，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則完全可以避免。共五十一頁案例七：投訴護士(h shi)開關門過響的風險事件案例分析案例簡介(jin ji)：患者女性，65歲，術后第3天，認為護士夜間巡房時開門及關門動作過重，聲響過大，嚴重影響睡眠，提出投訴。共五十一頁投訴(tu s)護士開關門過響的

16、風險事件案例分析案例分析點評：老年人由于生理和疾病的原因，睡眠質量普遍偏低。良好的睡眠被認為具有恢復性的作用，能夠促進傷口的愈合(yh)和康復，并能促進生理功能更加旺盛，相反，則妨礙傷口愈合(yh)，延長住院時間，增加感染的可能性。因此，護理人員如何為患者創造一個安靜舒適的睡眠環境，以減少人為的噪音，避免在患者有限的睡眠時間內實施影響睡眠的操作和動作，是每名患者應該得到的最基本的護理服務之一共五十一頁案例八：抽血醫囑發生(fshng)耦合性錯誤的風險實件案例分析案例簡介：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫囑急查血常規及凝血四項，但醫生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護

17、士處理醫囑時，沒有發現醫生失誤，造成血標本(biobn)送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結果發放延遲導致手術不得不推遲。 共五十一頁抽血醫囑發生耦合性錯誤的風險實件案例(n l)分析案例分析點評：醫囑質量是護理(hl)質量中至關重要的一環，護理(hl)差錯分醫囑無關性差錯與醫囑相關性差錯，前者是由護士因素所致，后者是醫囑本身不完善，有缺陷卻被執行而致的差錯，這類差錯與醫生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫療缺陷在先，護理(hl)差錯在后，為醫護耦合性差錯。如何防范耦合性差錯的發生，首先，醫生必須具有高度的責任心和嚴謹的工作態度，保證好醫囑的質量；其次，由于護士是執行醫

18、囑的終端者，護士必須消除“醫囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫囑做好查對及把關，否則將承擔連帶責任。共五十一頁案例九：住院床位安排引發糾紛的風險事件(shjin)案例分析案例簡介：患者(hunzh)男性，65歲，胰腺癌術后化療入院，入院后護士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護士沒滿足要求，引發護患糾紛，經了解，患者(hunzh)及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數。共五十一頁住院(zh yun)床位安排引發糾紛的風險事件案例分析案例分析點評：21世紀(shj)的護理是多元化護理，以滿足不同文化背景患者的需求。臨床實踐中，如果護士在對患者進行整體護理中，增加對患者及其家庭生活

19、方式、文化、信仰和習俗等的了解，尊重患者的信仰、習俗，并盡最大可能滿足其需求，不僅會有利于患者住院滿意度的提高，而且有助于和諧護患關系的構建，減少護患糾紛的發生。 共五十一頁案例十：住院患者(hunzh)液體輸錯的風險事件案例分析病例介紹：X玉和y玉二位患者同名不同姓，即2為患者名字僅一字之差。護士將患者X玉的電腦治療單誤打成y玉，并將治療單貼在y玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給y玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習生未嚴格查對，按照錯誤(cuw)的治療單加藥后，將x玉的藥輸給了y玉。約10分鐘左右患者發現藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。（x玉用藥為磷霉素，y玉用藥為林可霉素，二人使用的

20、均為抗菌藥物，患者無不良反應。）共五十一頁住患者(hunzh)液體會輸錯的風險事件案例分析護理部處理及措施：加強護士(h shi)的工作責任心，認真執行查對制度，查對時（遂）項內容均要查對。加強帶教管理，實習生不能獨立操作。共五十一頁住患者液體會輸錯的風險事件案例(n l)分析專家意見及點評：本案例是由護士執行查對制度不認真所致的直接護理風險，原因和輸液流程不合理有關。建議制定合理的操作流程是防范(fngfn)風險的重要措施。護士接到治療單錄入后應該與其他護士核對，無誤后方可交與其他人配藥，同一人錄入電腦治療單同時配藥這個操作環節應該修改，因為無第二人查對容易產生先入為主的錯誤，自己會主觀認定

21、自己做的事是正確的，一定要由第二人核對方可核對出錯誤。共五十一頁案例十一：設施使用不當致小兒摔倒(shui do)的風險事件案例分析案例介紹：設施使用不當致小兒摔倒。某醫院為了使小兒在就診時有一個好的環境，減輕兒童對醫院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受(jishu)就診。但患兒在玩兒的過程中無人監管使其滑到，幸好未受傷。共五十一頁設施使用不當致小兒摔倒(shui do)的風險事件案例分析護理部處理及措施：給患兒營造一個良好(lingho)的就診環境的同時也要考慮患兒的安全。為了預防類似的事件發生，在設施旁放上指示牌提醒，告誡家長陪同患兒，同時護士給予一定的指引。共五十

22、一頁設施(shsh)使用不當致小兒摔倒的風險事件案例分析專家意見及點評：這個案例其實是一個安全警示案例，在就醫的過程中隨時(sush)可能會發生不同的風險，風險的定義中明確指出風險是不可預測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預防，以防范可能發生的風險事件。共五十一頁案例(n l)十二：術后手術器械丟失的風險事件案例(n l)分析病例(bngl)介紹：患者，男性，行結腸手術，術前清點器械清楚，關腹前清點器械符合，術后患者送回病房。器械護士術術后清洗器械是發現少一持針器，積極尋找，仍無下落。對患者做了相關檢查，未發現在其體內。共五十一頁術后手術器械丟失(dis)的風險事件案例分析護理部處理

23、及措施：積極查找原因及幫助科室進行(jnxng)分析現狀，發現在手術器械管理上存在漏洞。1、手術器械清點后在送清洗時室途中，未將器械包裹，使器械散放在車內在推車的過程中器械容易滑脫。2、術后器械浸泡消毒時未進行清點，由另外的人員進行清洗，經過二人的操作環節無交接手續。對此，我們應采取手術室制定術后器械管理流程，強調交代過程認真仔細；用后的器械進行初步包裹運送至清洗室，防止途中丟失；清洗器械一般由負責手術的護士清洗，如果是第二人清洗要嚴格交接。共五十一頁術后手術器械丟失的風險事件案例(n l)分析專家意見及點評：物品清點制度是手術是最基本、最重要的工作制度，是杜絕物品遺留體內的保證。物品清點方法

24、應規范完善，如果沒有(mi yu)制定出一個明確的清點制度，清點方法不一，物品清點方法不規范，易致物品清點時造成誤點、漏點和漏登記，最后導致物品清點錯漏。共五十一頁案例十三：揭膠布致皮膚破損的風險(fngxin)案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性(tnxng)性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。共五十一頁揭膠布致皮膚(p f)破損的風險案例分析護理部處理及措施：護理操作必須嚴謹細心，在搶救過程中要穩準、鎮定、有條不須；對于皮膚狀況差的患者更要注意(zh y)保護

25、， 防止發生意外；注意(zh y)粘貼膠布的合理性。共五十一頁揭膠布致皮膚破損的風險案例(n l)分析專家意見及點損傷評：這是一起由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發生損傷，揭取膠布時如果(rgu)膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。在護理活動中要注意防范各種護理風險事件。共五十一頁案例十四：產婦做B超返回(fnhu)途中出現暈厥的風險事件案例介紹：某產婦，足月順產。產后第4天復查B超準備出院。運送員將產婦帶到門診B超檢查，檢查完畢獨自返回病房(bngfng)，在返回病房(bngfng)途中出

26、現頭暈、乏力、面色蒼白，本院醫務人員發現送產婦回病房(bngfng)。共五十一頁產婦做B超返回途中出現暈厥(ynju)的風險事件護理部采取措施及建議：護理部通過調查發現：（1）運送員讓患者單獨返回病房，未履行工作職責；（2）病房護士與運送員交接患者過程重點不突出存在安全隱患。護理部建議科室采取的措施：（1）產婦產后身體較虛弱，必要時由助理護士陪同，責任護士必須與運送人員交代產婦的情況，做好提前預約，并使用輪椅運送，途中應觀察產婦神智(shnzh)及面色，避免因等候時間過長，造成產婦虛脫；（2）明確運送員職責，運送患者共五十一頁護理(hl)風險的防范措施1、 加強法律知識學習，提高護士安全意識、

27、風險意識和自我保護意識。明白“醫護風險共擔，利益均沾”的原則，克服：“醫囑錯誤與護理無關的”意識(y sh)，做到懂法、守法、依法行事。2、 加強專業技能訓練，提高護士綜合素質。加強在職人員培訓、深造，提高學習的自主性，加強社會科學、人文科學的學習以提高綜合素質，培養護士在工作中具備慎獨共五十一頁護理(hl)風險的防范措施3、 改進護理記錄，提高記錄質量，做到護理記錄書寫證據化。護理記錄內容：記錄你所做的，做你所記的。記錄患者拒絕接受的治療與護理及囑咐患者的內容。護理記錄模式的改進：簡化記錄，取消主觀記錄，但需有標準(biozhn)的護理表格。提高護理記錄質量：明確護理記錄的法律效力，加強專科

28、護理知識培訓，培養護士書寫能力，規范護理記錄。護理診斷：是否寫護理診斷仍是爭論的熱點。共五十一頁護理(hl)風險的防范措施4、深化護理管理制度改革護理管理模式相對落后，護理人員的絕對不足和相對不足。建立健全各項護理安全制度及收費制度：我院的護理核心制度，新形式下催生的新型制度：如“護理差錯防范(fngfn)制度”、“風險管理報告制度”、“特殊護理操作告知書”、“輸血輸液反應預防及處理方案”等。實行“日清單”制度，堅持按物價標準收費，對病人查帳后提出的疑問，耐心解答，一旦發現多收費，要如實退還并致歉，對醫療保險不能報銷的費用，應預先告知病人，以免造成侵權而引發糾紛。建立護理安全質理管理系統：形成護理部科室護理長科室監控員組成的三級護理安全監控體系。共五十一頁護理(hl)風險的防范措施加強重點薄弱環節的管理，做好“四防”工作。防高發地點：急診科、危重病室、手術室防高發時間：節假日、中班、晚夜班防高發事件：輸血(sh xu)輸液、易過敏藥物的運用、搶救設備、搶救藥品防高發人群：護理人員有：新畢業人員、新調入人