1、2009 年第十次內(nèi)審匯總（三部）三部臨床科室：1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂）（1）首次病程記錄病人入院 8 小時(shí)內(nèi)是否完成，未完成屬丙級(jí)病志，減 25 分/份；（2）住院病志病人入院 24 小時(shí)內(nèi)是否完成，未完成屬丙級(jí)病志，減 25 分/份；（3）三級(jí)醫(yī)師查房記錄：病人入院后 48 小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，無(wú)記錄屬乙級(jí)病志，減 15 分/份；每周至少有一次主治醫(yī)師查房和教授查房記錄，缺少一次查房記錄，減 4 分；住院醫(yī)師查房記錄：一級(jí)護(hù)理病人至少每天記錄一次，二級(jí)護(hù)理病人至少 3 天內(nèi)記錄一次，三級(jí)護(hù)理病人至少 5 天內(nèi)記錄一次，缺一次減 2

2、分；新入院病人、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄三天，缺一次減 2 分；（4）病歷中上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽字（24 小時(shí)內(nèi)）而未簽字減 5 份/處，兩處以上（含兩處）屬乙級(jí)病志，減 15 分/份。特需病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：王永潮，住院號(hào)：719611級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 7 日 10：50，住院病志完成時(shí)間：9 月 7 日 14：00，符合要求。首次病程記錄完成時(shí)間： 9 月 7 日 14：00，符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 8 日、9 月 14 日畢麗巖主任查房記錄；符合要求。9 月 9 日畢麗巖教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要

3、求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：畢麗巖/孔晶，上級(jí)醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。腎內(nèi)科病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：范翠麗，住院號(hào)：720415 入院時(shí)間：2009 年 9 月 15 日 14：00，住院病志完成時(shí)間：9 月 15 日，符合要求。首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 15 日 15：15，符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 16 日于常青教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。9 月 18 日于常青教授查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：9

4、月 18 日 ？/王燕，9 月 19 日 ？/張瑜，上級(jí)醫(yī)師查房簽字不及時(shí)，不符合要求。（責(zé)任人：于常青）。教授查房，教授代主治醫(yī)查房記錄未蓋長(zhǎng)條印。級(jí)護(hù)理呼吸病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：靳云劍，住院號(hào)：720413 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 15 日 14：40，住院病志完成時(shí)間：9 月 15 日，符合要求。首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 15 日 15：30，符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 16 日，9 月 23 日季穎群教授查房記錄；符合要求。9 月 17、18 日季穎群教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查

5、房記錄：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：臨時(shí)醫(yī)囑 9 月 22、23 日 ？ /王艷（研究生）無(wú)上級(jí)簽字，不符合要求。（責(zé)任人：季穎群）腫瘤病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：王曉娥，住院號(hào)：714629入院時(shí)間：2009 年 9 月 16 日住院病志完成時(shí)間：9 月 16 日，14：15 符合要求。首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 16 日 15：符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 17 日，9 月 23 日，高亞杰教授查房記錄；符合要求。9 月 17 日，9 月 19 日，王麗英主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄

6、：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。 上級(jí)醫(yī)師簽字情況：本院醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。內(nèi)分泌病房級(jí)護(hù)理1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：曲國(guó)勝，住院號(hào)：720607級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 21 日 11：07住院病志完成時(shí)間：9 月 21 日，11：30 符合要求。首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 21 日 30 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 21 日，9 月 23 日，白然教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。9 月 22 日，白然教授查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。 上級(jí)醫(yī)師簽字情況：本

7、院醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。皮膚科病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：候立娟，住院號(hào)：720132入院時(shí)間：2009 年 9 月 4 日 16：00住院病志完成時(shí)間：9 月 4 日，16：48 符合要求。 首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 4 日 16：40 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 10、17 日，周梅娟副教授查房記錄；符合要求。9 月 5、13、20 日，周梅娟副教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院連續(xù)記錄 3 天，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：本院醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。級(jí)護(hù)理血液病房1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否

8、按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：孫秀麗，住院號(hào)：720231 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 14 日 17：00住院病志完成時(shí)間：9 月 14 日，17：30 符合要求。首次病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：9 月 14 日 19：00 符合要求。：9 月 15、17 日，9 月 16、21 日，住院醫(yī)師查房教授查房；符合要求。教授代主治醫(yī)查房；符合要求。：新入院連續(xù)3 天，符合要求。/醫(yī)師簽字情況：醫(yī)師查房簽字及時(shí)，如：瑩，符合要求。消化1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（1 份在院病志/，(呂)：，住院號(hào)：720434 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9

9、月 16 日 14：40住院病志完成時(shí)間：9 月 16 日，14：50 符合要求。首次病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：9 月 16 日 15：20 符合要求。：9 月 17、18 日，段志軍教授代主治醫(yī)查房；符合要求。9 月 22 日，段志軍教授查房；符合要求。3 天，符合要求。住院醫(yī)師查房：新入院連續(xù)醫(yī)師簽字情況：本院醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。心內(nèi)1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（1 份在院病志/，(呂)：，住院號(hào)：720365 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 14 日 14：40住院病志完成時(shí)間：9 月 14 日，符合要求。首次病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：9 月 14 日 14：30 符合

10、要求。：9 月 16 日，9 月 18 日四教授查房；符合要求。；符合要求。9 月 21 日，住院醫(yī)師查房四教授代主治醫(yī)查房：新入院連續(xù)3 天，符合要求。醫(yī)師簽字情況：本院醫(yī)師查房簽字及時(shí)，符合要求。（母健）神經(jīng)內(nèi)科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（1 份在院病志/，(呂)：，住院號(hào)：720271 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 17 日 12：30住院病志完成時(shí)間：9 月 17 日，12：40 符合要求。完成時(shí)間：9 月 17 日 13：00 符合要求。首次病程醫(yī)師查房9 月 19、22 日9 月 18、20 日，住院醫(yī)師查房：教授查房；符合要求。教授代主治醫(yī)查房；符合要求。：

11、新入院連續(xù)3 天，符合要求。眼科1 份在院病志/1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（，(呂)，住院號(hào)：720485 級(jí)護(hù)理：入院時(shí)間：2009 年 9 月 21 日住院病志完成時(shí)間：9 月 21 日，符合要求。完成時(shí)間：9 月 21 日 9：30 符合要求。首次病程醫(yī)師查房9 月 22 日：教授查房；符合要求。9 月 22 日，術(shù)前延鳳，符合要求。，術(shù)后小結(jié)，主治醫(yī)查房；/張9 月 23 日，住院醫(yī)師查房提前手術(shù)延遲。：新入院 3 天、手術(shù)后均有，符合要求。/醫(yī)師簽字情況：醫(yī)師查房簽字及時(shí)如：，符合要求。耳鼻喉科1 份在院病志/1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（，(呂)：，住院號(hào)

12、：720238 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 15 日住院病志完成時(shí)間：9 月 15 日，符合要求。首次病程醫(yī)師查房9 月 16 日完成時(shí)間：9 月 15 日 13：30 符合要求。：教授查房；符合要求。9 月 15、17、19、23、日，主治醫(yī)查房；符合要求。住院醫(yī)師查房：新入院 3 天、手術(shù)后 3 天均有，符合要求。/醫(yī)師簽字情況：醫(yī)師查房簽字及時(shí)如：，符合要求。泌尿外科1 份在院病志/1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（，(呂)：王國(guó)長(zhǎng)，住院號(hào)：720402 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 15 日 9：32住院病志完成時(shí)間：9 月 15 日，9：35 符合要求。首次

13、病程醫(yī)師查房完成時(shí)間：9 月 15 日 10：00 符合要求。：9 月 16、19、21 日鵬教授查房；符合要求。9 月 16、17、18 主治醫(yī)查房；符合要求。住院醫(yī)師查房：新入院 3 天、手術(shù)后 3 天均有符合要求。鵬/醫(yī)師簽字情況：醫(yī)師查房簽字及時(shí)如：，符合要求。胸科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（1 份在院病志/，(呂)：冷永保，住院號(hào)：720467 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 1 日 10：50住院病志完成時(shí)間：9 月 18 日，11：00 符合要求。首次病程醫(yī)師查房9 月 19、23完成時(shí)間：9 月 18 日 14：00 符合要求。：教授查房；符合要求。9 月

14、20、21、22住院醫(yī)師查房主治醫(yī)查房；符合要求。：新入院 3 天、手術(shù)后 3 天均有符合要求。/醫(yī)師簽字情況：醫(yī)師查房簽字及時(shí)如：，朱/，符合要求。骨科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（1 份在院病志/，(呂)：尹，住院號(hào)：720418 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 16 日 8：24 分住院病志完成時(shí)間：9 月 16 日，11：00 符合要求。 首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 16 日 11：00 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 16、18 日姜勇教授查房記錄；符合要求。9 月 17、19 姜勇教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院 3 天、手術(shù)后均有記

15、錄符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)如：21/9 術(shù)前討論/劉明超（研究生） ，21/9 術(shù)前小結(jié)/劉明超 （研究生），22/9 術(shù)后記錄/劉明超（研究生），不符合要求。（責(zé)任人：姜勇）神經(jīng)外科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：林淑艷，住院號(hào)：720292 級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 7 日 20：03 分住院病志完成時(shí)間：9 月 7 日，20：15 符合要求。 首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 7 日 00：00 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 9、14 日劉榮耀教授查房記錄；符合要求。9 月 8、13、16、18、2

16、0、21 劉軍教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院 3 天、手術(shù)后 3 天均有記錄，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：上級(jí)醫(yī)師簽字及時(shí)如：劉軍/馬學(xué)峰普外科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：徐當(dāng)運(yùn)，住院號(hào)：719076級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 18 日 10：00 分住院病志完成時(shí)間：9 月 18 日，00：00 符合要求。 首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 18 日 14：20 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 20、24 日安偉德教授查房記錄；符合要求。9 月 19、21、22、23 李玉文主治醫(yī)查房記錄；符合要求

17、。住院醫(yī)師查房記錄：新入院 3 天、9 月 22 日手術(shù)后 3 天均有記錄，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：上級(jí)醫(yī)師及本院醫(yī)師簽字符合要求。婦科1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成并及時(shí)簽字：（抽查 1 份在院病志/病房，(呂)病人姓名：王金香，住院號(hào)：720438級(jí)護(hù)理入院時(shí)間：2009 年 9 月 16 日 15：00 分住院病志完成時(shí)間：9 月 16 日，15：00 符合要求。 首次病程記錄完成時(shí)間：9 月 16 日 15：30 符合要求。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：9 月 17、18 日高玉紅教授代主治醫(yī)查房記錄；符合要求。住院醫(yī)師查房記錄：新入院 3 天有記錄，9 月 18 日行刮宮術(shù)后無(wú)記錄，符合要求。上級(jí)醫(yī)師簽字情況：上級(jí)醫(yī)師及本院醫(yī)師簽字符合要求。急診重癥監(jiān)護(hù)室1.住院病志書(shū)寫(xiě)是否