1、急性心梗并心源性休克之治療進展 目的1.明白心源性休克的機制；2.鑒別心源性休克的癥狀和體征；3.能夠評價和治療心源性休克。 通常為心肌的損傷和收縮功能的喪失；心臟低灌注無法將足夠氧氣輸送至重要的組織器官。定義：( 1) 血流動力學異常: 收縮壓30mmHg 持續30 min, 心臟指數在無支持狀態下1.8L/min 或有支持狀態下 15 mmHg。( 2) 周圍組織低灌注狀態: 四肢濕冷、尿量少20mmHg（10-15mmhg）室間隔左偏影響左室充盈，使左房壓升高；改變左室幾何結構，影響收縮功能右心室功能不全再灌注治療效果與左室梗死相同死亡率與左室功能不全相同對經典范式的質疑1.左室EF值和

2、左室形態波動范圍大，平均EF值為30%，中度受損。對經典范式的質疑2.系統血管阻力（SVR）沒有升高（1350-1400dyne/s/cm-5）,正常800-1200dyne/s/cm-5；3.很多心源性休克的患者臨床上有系統性炎癥反應（SIRS）的證據；4.很多幸存者心功能為I級。新的范式NO及過氧亞硝酸鹽的作用1.直接抑制心肌收縮2.抑制非缺血部位心肌線粒體的呼吸功能3.影響糖代謝4.致炎作用5.降低對兒茶酚胺的反應性6.誘導系統血管擴張醫源性休克心源性休克危險評分Am Heart J 2010;160:443-50心源性休克的診斷1.病史和體查2.心電圖改變3.X線胸片4.實驗室檢查5.

3、動脈血氣分析6.肺動脈插管血流動力學監測 臨床表現器官系統 心排量 心排量 （代償） 心排量 代償） 中樞神經系統 煩躁，模糊 躁動、糊涂、昏睡（迷）呼吸 呼吸深快 呼吸深快 代謝 代償性酸中毒 失代償性酸中毒 胃腸 蠕動 腸麻痹腎（尿液） 比重 ，量 少尿 少尿，無尿皮膚 微血管再充盈慢 四肢厥冷 花斑、青紫、四肢冷濕心血管 心率 心率 脈細速 心率 血壓 脈不易摸 診 斷( 1) 血流動力學異常: 收縮壓30mmHg 持續30 min, 心臟指數在無支持狀態下1.8L/min 或有支持狀態下 15 mmHg。( 2) 周圍組織低灌注狀態: 四肢濕冷、尿量少50%， SpO2 )不低于93%

4、； 2）CPAP，起始壓力4 6 cmH2O，每10 30 m in上調1 2 cmH2O，最高不超過12.5 cmH2O； 3） B iPAP，EPAP 4 cmH2O / IPAP 8 mH2O起始，EPAP 6 10 cmH 2O, IPAP 14 18 cmH2O多有效；3.使用時機：一旦考慮心源性肺水腫如無禁忌馬上使用；無創通氣 的禁忌證: 心跳、呼吸停止, 嚴重意識障礙,嚴重上消化道出血, 心電活動不穩定, 難以糾正的血流動力學不穩定, 顏面部手術、創傷和嚴重畸形, 上氣道阻塞, 不能清除氣道分泌物, 高誤吸風險以及患者不能配合等血流動力學監測肺動脈置管目前只推薦用于病情危重患者藥

5、物治療ACC/AHA GuidelinesSBP 70:Norepinephrine (0.5-30 g/min)Switch to Dopamine (5-15 g/kg/min) once SBP 80SBP 70-100Dopamine (5-15 g/kg/min) Add dobutamine (2-20 g/kg/min) once SBP 90多巴胺（dopamine）是腎上腺素的前身，使用劑量不同，對受體的作用也不同。小劑量（每分鐘15ug/kg）時主要為多巴胺受體興奮作用，選擇性使腎與內臟血管擴張，可改善組織灌注情況，增加尿量，血壓改變不明顯。中劑量（每分鐘5-10ug/kg

6、）時除多巴胺受體繼續興奮外，對beta1也有興奮作用，心肌收縮力加強，心率增快，心輸出量增多，血壓可升高。大劑量（每分鐘10ug/kg，也有認為是20ug/kg）時，主要表現為alpha效應，外周血管收縮，左室后負荷增加，血壓升高，但腎和其他內臟血流量減少。大劑量多巴胺應用的潛在危險是心動過速、心律失常、高血壓、腎血流量減少使尿量減少。應用多巴胺時應注意，堿性藥物和鈣劑可使其滅活。多巴酚丁胺（dobutamine )為選擇性心臟1受體興奮劑，能增強心肌收縮力，增加心輸出量，強心作用優于多巴胺；對心率和周圍血管影響較少，但當劑量10ug/kg.min時興奮受體，周圍血管收縮。臨床上治療感染性休克

7、多選用多巴胺，但對心源性休克早期，多巴酚丁胺有較好的療效。治療劑量：每分鐘2.510ug/kg，持續靜脈滴注。本藥的副作用主要有惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、室性早搏。 血壓未明顯下降的患者，也可與硝普納合用。去甲腎上腺素大劑量0.530ug/min對受體的興奮作用占優勢，周圍血管收縮。病情極為嚴重，對多巴胺類藥物反應不良者可小劑量使用。用藥后血壓上升，末梢循環不好者，應加用擴血管藥物，或換用其他強心藥物。左西孟坦鈣增敏劑，目前在某些心衰試驗中證實有一定的價值。主動脈內氣囊反博主動脈內氣囊反博（IABP） 長球囊導管置于降主動脈，球囊位于左鎖骨下動脈開口下方。左心室舒張時，向球囊里輸入氦氣或二氧化

8、碳，球囊膨脹產生的阻力，可提高冠狀動脈充盈壓。左心室收縮時，抽出球囊內的氣體，球囊縮小產生的吸力，可減少左心室射血時遇到的阻力。球囊膨脹向降主動脈遠端擠壓的血液，可改善腎供血。IABP適應癥IABP的療效SHOCK Registry: 溶栓和 IABP的作用In Hospital Mortality 47%52%P0.000163%77%Thrombolytics + IABPNo Thrombolytics + IABPThrombolytics + No IABPNeitherHochman et al, NEJM 1999; 341:625.IABP 在心源性休克直接 PCI中的應用回顧

9、分析NRMI研究，23180名患者，7268名接受了IABP治療IABP 的使用時機Single centre registry Primary PCI for shockBrodie AJC 1999;84:18IABP是我們的選擇嗎一項挑戰指南的meta分析1.心源性休克死亡率50%；2.IABP用于心肌梗死合并心源性休克ESC指南IC級，ACC/AHA指南IB級推薦；3.IABP目前世界范圍內使用率20-30%；4.目前沒有一項IABP用于心肌梗死并發心源性休克的隨機臨床研究；5.指南的依據為非隨機的研究；6. A systematic review and meta-analysis

10、of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines?European Heart Journal (2009) 30, 459468挑戰指南meta-analysis of IABPmeta-analysis of IABPmeta-analysis of IABP85% 存活者12個月后 NYHA Class I/IIHochman JAMA 2000;285:190p=0.11p=0.03早期再灌注 - SHOCK TrialH

11、ochman et al JAMA 2006;295:2511-25151. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty2. PTCA + stent placement3. Atherectomy: “grinds away” the plaque再灌注治療的時間再灌注治療的時間1.6h內開放血管降低CS的死亡率；2.門到球囊的時間為90min；3.Shock 研究證實對于CS患者8h內開放血管仍能提高長期生存率；4.MI后48h，CS后18h行PCI仍能提高生存率PCI or CABGCABG SHOCK 數據p=NSSHOCK

12、 Trial CABG vs PCI baseline characteristicsLMS Disease 41% vs 13% p=0.0513VD 80% vs 60% p=0.18Diabetes 49% vs 27% p=0.11n=47n=81n=276n=109Single vessel or Multivessel PCI?- SHOCK Trial81% of PCI patients multivessel disease85% PCI IRA only; 23% complete revascularisationp0.01Shock Trial Shock Regist

13、ryp=NS“The panel believes that all accessible vessels should be treated in patients with cardiogenic shock”“Current Recommendations:-1-2 vessel disease: PCI IRA3VD: PCI IRA + staged complete revascularisationEarly MV PCI may be warranted if shock persists despite IRA PCI”心源性休克治療的臨床路徑老年患者早期再灌注治療- SHOCK Trialp=0.01p=0.01CS患者早期再灌注：75歲 class IIa輔助循環體外膜氧合（extracorpareal membrane oxygenation，ECMO）靜脈血由內置泵輸入膜肺，經行氣體交換，再輸回動脈，轉流量可達心排量的7080。ECMO減少了肺血流量，減輕肺水腫，減少雙心室射血所做的功及維持動脈血壓。 ECMO與血液透析或濾過裝置相連接，可同時用于糾正電解質紊亂及減少血容量。左室輔助裝置心室輔助裝置（ventricular assist